Anda di halaman 1dari 16

0

Authors :

Christopher A.P, S. Ked


Dyana Destylya, S. Ked
Ruth Tambunan, S. Ked

Faculty of Medicine – University of Riau

Pekanbaru, Riau

2009

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


1

BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Retinopati diabetik merupakan kelainan retina akibat dari komplikasi diabetes yang
menyebabkan kebutaan. Retinopati ini dapat dibagi dalam dua kelompok berdasarkan klinis
yaitu retinopati diabetik non proliferatif dan retinopati diabetik proliferatif, dimana
retinopati diabetik non proliferatif merupakan gejala klinik yang paling dini didapatkan
pada penyakit retinopati diabetik. 1,2,3
Manifestasi penyakit ini dapat terjadi pada 80% dari semua penderita diabetes yang
sudah menderita selama lebih dari 10 tahun atau 15 tahun.1 Retinopati diabetik pada
diabetes tipe I paling sedikit terlihat 3-5 tahun sesudah onset, sedangkan diabetes tipe II
retinopati sudah dapat terjadi sebelum diagnosis ditegakkan. 1,2
Di Inggris retinopati diabetes merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh
penyebab kebutaan yang terdapat pada kelompok usia 30-65 tahun, sedangkan di Amerika
Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang per tahun akibat retinopati diabetes. 1,2,4
Kebutaan yang disebabkan oleh retinopati diabetik dapat dicegah setiap tahunnya
jika dideteksi secara dini. Oleh karena itu, perlu waktu yang optimal untuk terapi sebelum
2
pasien mengeluhkan gejala penglihatan. Referat ini membahas lebih dalam tentang
retinopati diabetik non proliferatif agar kelainan retina yang disebabkan oleh penyakit
diabetes dapat dideteksi lebih dini.

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi
Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran serabut-
serabut saraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anterior berakhir pada
ora serata. Di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan yang terdapat
makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1-2 mm yang berperan penting untuk
penglihatan. 1,5
Kira-kira 3 mm ke arah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih
kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang di tengahnya agak melekuk dinamakan
ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk ke dalam bola mata di tengah
papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal (lihat gambar 1).1,5
Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm, terdiri atas lapisan: 1,5,6
- Lapisan fotoreseptor merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang dan sel
kerucut dan merupakan lapisan penangkap sinar.
- Membran limitan eksterna merupakan membrane ilusi.
- Lapisan nukleus luar terutama terdiri atas nuklei sel-sel visual atau sel kerucut dan
batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.
- Lapisan pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis
sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
- Lapisan nukleus dalam merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.
Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral.
- Lapisan pleksiform dalam merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel
bipolar, sel amkrin dengan sel ganglion.
- Lapisan sel ganglion merupakan lapisan sel saraf bercabang
- Lapisan serabut saraf merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik
dan di dalam lapisan ini dapat terletak sebagian besar pembuluh darah retina.

- Membran limitan interna merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca.

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


3

Gambar 1 Funduskopi okuli normal7

Defenisi
Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh
kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina. Kelainan patologik yang
paling dini adalah penebalan membran basal endotel kapiler dan penurunan jumlah
perisit.2,8
Retinopati diabetes non proliferatif adalah cerminan klinis dari hiperpermeabilitas
dan inkompetens pembuluh darah yang terkena. Kapiler membentuk kantung-kantung kecil
menonjol seperti titik-titik yang disebut mikroaneurisma, sedangkan vena retina mengalami
dilatasi dan berkelok-kelok (lihat gambar 2 dan 3). 2,8

Gambar 2 dan 3. Retinopati diabetik non proliferatif9


Klasifikasi
Secara umum klasifikasi retinopati diabetik dibagi menjadi: 1,10
1. Retinopati diabetik non proliferatif (lihat gambar 4 dan 5)

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


4

Gambar 4 dan 5. Retinopati diabetik non proliferatif 7,11

2. Retinopati diabetik preproliferatif (lihat gambar 6)

Gambar 6. Retinopati diabetik preproliferatif 12

3. Retinopati diabetik proliferative (lihat gambar 7)

Gambar 7. Retinopati diabetik proliferatif 13

Patofisiologi
Merupakan bentuk yang paling umum yang dijumpai dan merupakan cerminan
klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh darah yang terkena. Disebabkan
oleh penyumbatan dan kebocoran kapiler, mekanisme perubahannya tidak diketahui tetapi
telah diteliti adanya perubahan endotel vaskuler (penebalan membran basalis dan hilangnya

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


5

perisit) dan gangguan hemodinamik (pada sel darah merah dan agregasi platelet). Di sini
perubahan mikrovaskuler pada retina terbatas pada lapisan retina (intra retina). Karakteristik
pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisma multipel yang dibentuk kapiler-kapiler
yang membentuk kantong-kantong kecil yang menonjol seperti titik-titik, vena retina
mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, bercak perdarahan intra retina. Perdarahan dapat
terjadi pada semua lapisan retina dan berbentuk nyala api karena lokasinya di dalam lapisan
serat saraf yang berorientasi horizontal. Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik atau bercak
terletak di lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertikal.1,2,8
Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non
proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran
plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall spot), infark pada
lapisan serabut saraf. Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan kebocoran darah
atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall
spot, intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-
manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif. 1,2,8
Retinopati diabetik non proliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua
mekanisme yaitu: 14
1. Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yang
menyebabkan iskemik makular.
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular.

Gambaran Klinis
Pada retinopati diabetes nonproliferatif dapat terjadi perdarahan pada semua lapisan
retina. 2
Adapun gejala subjektif dari retinopati diabetes non proliferatif adalah: 8
- Penglihatan kabur
- Kesulitan membaca
- Penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata
- Melihat lingkaran-lingkaran cahaya
- Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip
Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetes non proliferative diantaranya
adalah: 6,8,15

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


6

1. Mikroaneurisma
Mikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah
vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat pembuluh
darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini demikian kecilnya
sehingga tidak terlihat. Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes mellitus dini
pada mata (lihat gambar 8 dan 9). 6,8,15

Gambar 8. Mikroaneurisma dan Perdarahan Intraretina7

Gambar 9. Blot hemorrhages dan microaneurysms 13

2. Dilatasi pembuluh darah balik


Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya yang ireguler dan berkelok-
kelok. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadang-kadang disertai kelainan
endotel dan eksudasi plasma (lihat gambar 10).6,8,15

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


7

Gambar 10. Dilatasi pembuluh darah balik 16

3. Perdarahan (haemorrhages)
Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak
dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapat memberikan
prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih
buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil. Perdarahan terjadi akibat
gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau pecahnya kapiler (lihat gambar
11). 6,8,15

Gambar 11. Perdarahan pada retinopati diabetik nonproliferatif 16

4. Hard eksudat
Hard eksudat merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya
khusus yaitu ireguler dan berwarna kekuning-kuningan. Pada permulaan eksudat
berupa pungtata, kemudian membesar dan bergabung (lihat gambar 12). 6,8,15

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


8

Gambar 12. Edema makula dan hard eksudat di fovea 16

5. Edema retina
Edema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di daerah
makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis tampak sebagai
retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat intra retina.
Dapat berbentuk zona-zona eksudat kuning kaya lemak, berbentuk bundar disekitar
kumpulan mikroaneurisma dan eksudat intra retina (lihat gambar 14). 6,8,15
Edema makular signifikan secara klinis (Clinically significant macular
oedema (CSME)) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah ini:
1. Edema retina 500 µm (1/3 diameter diskus) pada fovea sentralis.
2. Hard eksudat jaraknya 500 µmdari fovea sentralis, yang berhubungan
dengan retina yang menebal.
3. Edema retina yang berukuran 1 disk (1500 µm) atau lebih, dengan jarak
dari fovea sentralis 1 disk.17

Gambar 13. Funduskopi makula normal 14

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


9

Gambar 14. Funduskopi edema makula 9

Gambar 15. Retinopati diabetik perdarahan intra retina yang banyak, mikroaneurisma,
hard eksudat, cotton wool spot 13

Pemeriksaan Penunjang
Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula pada
retinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan stereoscopic biomicroskopic
menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga sangat
bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik non proliferative
(lihat gambar 16). Dijumpai kelainan pada elektroretinografik juga memiliki hubungan
dengan keparahan retinopati dan dapat membantu memperkirakan perkembangan retinopati.
Tes angiografi menggunakan kontras untuk melihat aliran darah dan kebocoran. Kontras
yang digunakan berbeda dengan yang digunakan di CT-scan atau IVP, karena kontras ini
tidak memakai yodium.2,7

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


10

Gambar 16. Angiografi flouresens 7

Pembuluh darah yang terisi kontras flouresens, terlihat perdarahan seperti bercak
gelap pada angiografi, sedangkan pada sisi kanan terdapatnya kerusakan pembuluh darah
retina yang disebut dengan daerah non perfusi atau iskemik retina (lihat gambar 17). 9

Gambar 17. Angiografi flouresens pada retinopati diabetik nonproliferatif 9

Penatalaksanaan
Pasien dengan retinopati nonproliferatif harus dipantau secara ketat, karena
kemungkinan untuk berkembang menuju retinopati proliferatif sangat besar. Fokus
pengobatan bagi pasien retinopati diabetes non proliferatif tanpa edema makula adalah
pengobatan terhadap hiperglikemia dan penyakit sistemik yang menyertai. 2,10
Suatu percobaan klinis terkontrol memperlihatkan bahwa terapi inhibitor aldosa
reduktase tidak mencegah perkembangan retinopati diabetik. Sedangkan percobaan klinis
yang baru-baru ini dilakukan memberi bukti meyakinkan bahwa terapi laser argon fokal
terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien yang secara klinis memperlihatkan edema
bermakna dalam memperkecil risiko penurunan penglihatan dan meningkatkan
kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan (lihat gambar 18 dan 19). Sedangkan mata

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


11

dengan edema makula diabetik yang secara klinis tidak bermakna biasanya hanya dipantau
secara ketat tanpa terapi laser. 2,9,10

Gambar 18. Teknik laser argon fokal9 Gambar 19. Tanda laser daerah makula11

Terapi injeksi steroid dapat dilakukan apabila terapi laser tidak memberikan respon
terhadap retinopati diabetik non proliferatif dengan edema makular. Terapi ini merupakan
terapi pilihan utama sebagai penganti laser fotokoagulasi fokal (lihat gambar 20).

Gambar 20. Injeksi steroid intra okular 9

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


12

BAB III
SIMPULAN

Simpulan
Retinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh
kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus retina. Retinopati ini dapat dibagi
dalam dua kelompok berdasarkan klinis yaitu retinopati diabetik non proliferatif dan
retinopati diabetik proliferatif, dimana retinopati diabetik non proliferatif merupakan gejala
klinik yang paling dini didapatkan pada penyakit retinopati diabetik. Retinopati diabetes
non proliferatif adalah cerminan klinis dari hiperpermeabilitas dan inkompetens pembuluh
darah yang terkena.
Gejala subjektif para penderita retinopati diabetes nonproliferatif pada umumnya
seperti penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata,
melihat lingkaran-lingkaran cahaya, melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip.
Sedangkan gejala objektif pada penderita retinopati diabetes non proliferative antara lain
mikroaneurisma, dilatasi pembuluh darah balik, perdarahan (haemorrhages), hard eksudat,
edema retina. Retinopati diabetik nonproliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan
melalui dua mekanisme yaitu:
1. Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yang
menyebabkan iskemik makular.
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular.
Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non
proliferatif. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot, intra retina mikrovaskuler
abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari
keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif.
Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula pada
retinopati diabetik nonproliferatif dapat digunakan stereoscopic biomicroskopic
menggunakan lensa + 90 dioptri. Di samping itu, angiografi flouresens juga sangat
bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskuler retinopati diabetik non proliferatif.
Terapi inhibitor aldosa reduktase tidak dapat mencegah perkembangan retinopati
diabetik. Sedangkan terapi laser argon fokal terhadap titik-titik kebocoran retina pada pasien
yang secara klinis memperlihatkan edema, dapat memperkecil risiko penurunan penglihatan

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


13

dan meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan. Pada edema makula diabetik
dapat dilakukan terapi dengan injeksi steroid bila tidak berespon dengan terapi laser.

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


14

DAFTAR PUSTAKA

1. Langston DB, Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 2nd edition. Boston:Little
Brown Company.1988. 145-7.
2. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR . Oftalmologi Umum. Edisi ke-14. Jakarta: Widya
Medika. 2000.211-4.
3. Ilyas S. Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.2005.168-9.
4. James B, Chew C and Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi ke -9. Jakarta:
Erlangga.2005.131
5. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter
Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2. Jakarta:Sagung Seto.2002.8-9.
6. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2005.9,218-
20.
7. Frequently Asked Question About Diabetic Retinopathy Nonproliferative.
http://www. Seebetterflorida.com [diakses 29 April 2008]
8. Rahmawati RL. Diabetik retinopati. Medan: Departemen Ilmu Penyakit Mata FK
USU RSUP H. Adam Malik.2007.4-7.
9. Nonproliferative Diabetic Retinopathy And Macular Edema. http://www.vrmny.com
[diakses 29 April 2008]
10. Kanski JJ. Clinical Opthalmology, 3th Edition. London: Butterworth Heinemann.
1994.344-57
11. Diabetic Retinopathy or Diabetic Eye Disease. http://www.eyeway.org [diakses 29
April 2008]
12. Vitreoretinal Disease Features. http://www.cehjournal.org [diakses 29 April 2008]
13. Dunbar TM. What's Causing Vision Loss? http://www.revoptom.com [diakses 29
April 2008]

14. Basic of Clinical Science Course. Retina and Vitreus, Section 12. United State:
American Academi of Ophtalmologi.1997.71-86
15. Ilyas S, Tanzil M dkk. Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.2003.121-3
16. Diabetic Retinopathy. http://www.neec.com [diakses 29 April 2008]

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com


15

17. Benson WE, Tasman T. Retina. In: Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills Eye Manual
Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 3th Edition.
Philladelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 1999.452-7

© Files of DrsMed – FK UNRI (Http://yayanakhyar.wordpress.com