SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IRHAS
Tempat/Tgl Lahir : Tumbubara/16-10-1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Ds. Tumbubara Kec. Bajo Barat Kab. Luwu
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA (SUAMI)

2. Nama : ASTARINA
Tempat/Tgl. Lahir : Belopa/23-11-1986
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Lingk. Takku Kel. Balo-Balo Kec. Belopa
Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (ISTRI)

Dengani ini dihadapan para saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini, pada hari
Rabu Tanggal 20 Januari 2021 Jam 20.00 WITA dengan mas kawin seperangkat alat Sholat,
menyatakan bahwa kami benar telah melangsungkan pernikahan secara sah menurut hukum
agama serta syari’ah islam.
Demikian Surat Pernyataan Pernikahan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga.
Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya sebagai SUAMI
siap bertanggung jawab.

Suli, 20 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

IRHAS ASTARINA

Yang Menikahkan

SUARDI ANDRIAWAN
SAKSI-SAKSI
1. IBRAHIM ( )

2. N A S I R ( )