Daftar Penerimaan : Transport petugas Puskesmas dalam rangka pelaksanaan Posyandu Balita

di Desa Kadengan bulan Februari 2018

Posyandu Tanggal Jml Unit Jumlah

No Nama Petugas Tanda tangan
Tujuan Pelaksanaan Hari Cost diterima
1 Sri Wahyuni Taman 05 Februari 2018 7 Rp 50,000 Rp 350,000 1
Kd. Talang 08 Februari 2018
Kd. Banteng 10 Februari 2018
Bacek 13 Februari 2018
Tindik 15 Februari 2018
Kadengan 19 Februari 2018
Timbun 20 Februari 2018

JUMLAH 7 Rp 50,000 Rp 350,000

Mengetahui : Lunas dibayar :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran BLUD
UPT Puskesmas Kutukan UPT Puskesmas Kutukan

dr.Dewi Asmara Yuli Puji Lestari

NIP.19730809 200604 2009 NIP. 19810709 201001 2020
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Kutukan

Ke : Desa Kadengan Kecamatan Todanan

: 22 Januari
25 Oktober 2017
Pada tanggal 2018

Kepala UPT Puskesmas Kutukan

dr. Dewi Asmara

NIP. 19730809 200604 2 009

II. Tiba di : Desa Kadengan Berangkat dari : Desa Kadengan

Pada tanggal : 22 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Kutukan
Kepala Desa Pada tanggal : 22 Januari 2018
Kepala Desa

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Dewi Asmara

NIP. 19730809 200604 2 009

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN:
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kutukan
Ke : Desa Kadengan
Pada tanggal : 07 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kutukan

dr. Dewi Asmara

NIP. 19730809 200604 2 009

II. Tiba di : Desa Kadengan Berangkat dari : Desa Kadengan

Pada tanggal : 07 Januari 2020 Ke : UPTD Puskesmas Kutukan
Kepala Desa Kadengan Pada tanggal : 07 Januari 2020
Kepala Desa Kadengan

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP NIP
V Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Kutukan
Pada tanggal : 07 Januari 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. Dewi Asmara

NIP. 19730809 200604 2 009

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN:

Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
ukan

09

25 Oktober 2017
tersebut atas
batan dalam waktu

09

sahkan tanggal
egara apabila
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
UPTD PUSKESMAS KUTUKAN
Jl. Raya Randublatung - Cepu Km. 8 Kode Pos 58382

Kode No.
Nomor : 800/ / I /2020

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen dr.Dewi Asmara

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas:
a. Nama Agus Donoasmoro
b. NIP 19760921 200003 1 003
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

3. Maksud Perjalanan Dinas

4. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kutukan
b. Tempat tujuan Desa Kadengan
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 07 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali 07 Januari 2020
7. PENGIKUT:
TINGKAT BIAYA PERJALANAN TANDA
NAMA NIP/ NRPTT GOL. KET
DINAS TANGAN
1 Sri Wahyuni 19820914 201704 2 002 II/ c -
2 Dicky Nurwahyu Febrianto 19880205 201902 1 003 II/ c Tingkat F
Tingkat F
19800526 200604 1 013 III/a Tingkat F
ANGGUN YOHANA P, SH. 19800526 200604 1 013 III/a Tingkat F
SRI WALUYO - - Tingkat H
8. Pembebanan anggaran
- Kegiatan Anggaran BOK 2019
9. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Kutukan
pada tanggal : 20 Januari 2020

PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Agus Donoasmoro dr.Dewi Asmara

NIP : 19760921 200003 1 003 NIP.19730809 200604 2 009