PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Dr. Susilo Nomor 44 - 46 Bandar Lampung 35213 Telp
(0721) 252412, 264091

Bandar Lampung, 01 September 2021

Kepada
Nomor : 443 / 1625 / V.02.4 / IX / 2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
Sifat : Segera (daftar terlampir)
Lampiran :- Di –
Hal : Undangan Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung Nomor :

443/1338/V.02.4/VII/2021 tanggal 08 Juli 2021 Perihal Adendum Undangan, maka
bersama ini kami sampaikan bahwa kegiatan “Orientasi Perluasan Layanan Tes dan
Pengobatan HIV Provinsi Lampung” akan dilaksanakan pada:

Angkatan I
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 13 – 16 September 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan II
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 20 – 23 September 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan III
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 27 – 30 September 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan IV
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 04 – 07 Oktober 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan V
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 11 – 14 Oktober 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan VI
Hari/tanggal : Rabu – Sabtu / 20 – 23 Oktober 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan VII
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 25 – 28 Oktober 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung
Angkatan VIII
Hari/tanggal : Senin – Kamis / 01 – 04 November 2021
Waktu : (sesuai Jadwal)
Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70, Bandar Lampung

Sehubungan dengan pelaksanaan, perlu kami informasikan hal-hal sebagai berikut :

1. Mengkoordinasikan pengiriman peserta dari Fasyankes yang ditunjuk sebagai layanan
tes dan pengobatan HIV di kabupaten/kota Saudara.
2. Bila peserta yang ditunjuk terkendala hadir karena situasi COVID-19 atau lainnya,
diperkenankan untuk mengikuti secara daring dengan menghubungi panitia
penyelenggara.
3. Peserta dari setiap Fasyankes terdiri atas tenaga dokter, perawat/bidan, farmasi,
laboran, dan Catpor.
4. Peserta membawa surat tugas dan SPPD dari kepala instansi (contoh terlampir).
5. Peserta membawa surat keputusan (SK) kepala instansi tentang pembentukan tim
layanan perawatan, dukungan, dan pengobatan (PDP).
6. Peserta menyerahkan formulir aktivasi layanan PDP Fasyankes (terlampir)
7. Peserta membawa surat keterangan negatif pemeriksaan Antigen COVID-19.
8. Peserta membawa kartu telah vaksinasi COVID-19 (minimal vaksinasi 1) atau surat
keterangan yang menyatakan alasan untuk tidak/belum vaksinasi.
9. Bersedia memenuhi standar protokol kesehatan dan mengikuti pertemuan secara
penuh.
10. Peserta membawa laptop untuk pelaksanaan SIHA 2.0 (semua nakes).
11. Panitia menyediakan paket fullboard twin shared bagi peserta luar kota dan fullday
untuk peserta Kota Bandar Lampung.
12. Panitia tidak menanggung pengeluaran mini bar, laundry, penggantian kerusakan
atau kehilangan properti hotel, dan pengeluaran apapun bagi tambahan anggota
keluarga.
13. PDP yang telah operasional tetap diperkenankan mengikuti kegiatan ini, namun
dengan peserta yang belum pernah mengikuti pelatihan PDP secara offline dan
dimaksudkan untuk menambah tenaga kesehatan terlatih untuk memudahkan
pelaksanaan di lapangan.

Peserta diharapkan memiliki komitmen untuk menjalan program HIV di Fasyankes

dan masih akan bertugas di Fasyankes tersebut dalam 3 (tiga) tahun kedepan. Informasi
lebih lanjut dapat menghubungi menghubungi Otta Nur Kirana (0812-7217-0776) dan
Sdri. Martika Maisa Afni (0822-8129-1867).

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan
terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI LAMPUNG,

Dr. dr. Hj. Reihana, M.Kes.

Pembina Utama Madya NIP. 19630825 198910 2 002
 Lampiran 1
Nomor : 443/1625/V.02.4/IX/2021
Tanggal : 01 September 2021

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran
14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat
 Lampiran 2
Nomor : 443/1625/V.02.4/IX/2021
Tanggal : 01 September 2021

JUMLAH LAYANAN PESERTA ORIENTASI PERLUASAN LAYANAN TES DAN PENGOBATAN HIV
PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2021

Jumlah Layanan
No Kabupaten/Kota Jumlah
Angk. Angk. Angk. Angk. Angk. Angk. Angk. Angk.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bandar Lampung 5 - 5 5 5 5 - - 25
Melengkapi - 5 - - - - - - 5
layanan lama
2 Lampung Tengah 2 2 5 - 4 4 4 4 25
3 Lampung Selatan - - 1 6 5 5 3 3 23
4 Lampung Utara - - 5 2 2 2 4 2 17
5 Lampung Timur 2 2 2 5 2 5 5 3 26
6 Lampung Barat 2 - 2 2 2 - - 4 12
7 Metro 2 - - - - 2 2 2 8
8 Tulang Bawang 2 2 (PKM 2 2 ( Pkm 2 - - - 10
( PKM Sidohar ( PKM Paduan ( Gedu
Mengg jo, gedung rajawal ng
ala, makar karya i, menen
penaw titama jitu, Gedun g,
ar ) rawapi g rejo pasiran
jaya ) tu ) sakti ) jaya )
9 Tulang Bawang
Barat 2 2 - 2 2 - 2 2 12
10 Mesuji - 2 - 2 2 2 - - 8
11 Way Kanan 2 2 2 - 2 2 2 - 12
12 Pesawaran 2 - 2 2 - - - 4 10
13 Pringsewu 2 2 - - 2 - 2 - 8
14 Tanggamus 2 2 2 - - 1 4 5 16
15 Pesisir Barat 2 2 2 2 - - - - 8
16 Pengelola Program 3 - - - - - - - 3
Melengkapi - 7 - - - - - - 7
layanan lama
Jumlah Layanan 30 30 30 30 30 28 28 29 235
Jumlah Peserta 150 150 150 150 150 140 140 145 1.175
 Lampiran 3
Nomor : 443/1625/V.02.4/IX/2021
Tanggal : 01 September 2021

DAFTAR PESERTA ORIENTASI PERLUASAN LAYANAN TES DAN PENGOBATAN HIV

PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2021

Angkatan 1 (13 – 16 September 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor PP HIV Total
/ Bidan
1 Bandar Lampung 5 5 5 5 5 1 26
2 Metro 2 2 2 2 2 1 11
3 Lampung Tengah 2 2 2 2 2 1 11
4 Lampung Timur 2 2 2 2 2 1 11
5 Lampung Barat 2 2 2 2 2 1 11
6 Tulang Bawang 2 2 2 2 2 1 11
7 Tulang Bawang Barat 2 2 2 2 2 1 11
8 Way Kanan 2 2 2 2 2 1 11
9 Pesawaran 2 2 2 2 2 1 11
10 Pringsewu 2 2 2 2 2 1 11
11 Tanggamus 2 2 2 2 2 1 11
12 Pesisir Barat 2 2 2 2 2 1 11

Jumlah 27 27 27 27 27 15 150
Angkatan 2 (20 – 23 September 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Total
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/ Bidan
1 Bandar Lampung - - - - - -
DO Kota Bandar Lampung - - - - 1 1
PKM Gedong Air 1 - 1 - 1 3
PKM Sukaraja - 1 - - 1 2
PKM Sukabumi 1 1 - - - 2
PKM Kedaton 1 - 1 - - 2
PKM Simpur 2 - 1 - 1 4
PKM Pasar Ambon - - 1 - - 1
RSUD Abdul Moeloek 3 7 - - - 10
2 Metro - - - - - -
PKM Ganjar Agung 1 1 - - - 2
RSUD A. Yani Metro - 1 - 1 1 3
3 Lampung Selatan - - - - - -
DO Lampung Selatan - - - - 1 1
PKM Tj. Bintang 1 2 - - - 3
RSUD Bob Bazar - 1 - - - 1
4 Lampung Utara - - - - - -
DO Lampung Utara - - - - 1 1
PKM Madukoro 1 1 - - - 2
5 Lampung Tengah 2 2 2 2 2 10
DO Lampung Tengah - - - - 1 1
PKM Bandar Jaya - - 1 - - 1
PKM Seputih banyak - - - - 1 1
RSUD Demang Sepulau
Raya
2 1 - - 1 4
6 Lampung Timur 2 2 2 2 2 10
DO Lampung Timur - - - - 1 1
PKM Braja Harjosari - - 1 - 1 2
PKM Pugung Raharjo - 1 - - - 1
PKM Pasir Sakti 1 - 1 - 1 3
7 Lampung Barat - - - - - -
8 Tulang Bawang 2 2 2 2 2 10
PKM Tulang Bawang I - - - - 1 1
( Yuniarti
)
9 Tulang Bawang Barat 2 2 2 2 2 10
10 Mesuji 2 2 2 2 2 10
RSUD RBC 1 - - - 1 2
11 Way Kanan 2 2 2 2 2 10
PKM Way Tuba - - - - 1 1
12 Pesawaran - - - - - -
PKM Hanura 1 - - - - 1
13 Pringsewu 2 2 2 2 2 10
RSUD Pringsewu 1 1 - - 1 3
14 Tanggamus 2 2 2 2 2 10
15 Pesisir Barat 2 2 2 2 2 10
Jumlah 35 36 26 19 34 150
Angkatan 3 (27 – 30 September 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/Bidan
1 Bandar Lampung 5 5 5 5 5 25
2 Lampung Selatan 1 1 1 1 1 5
3 Lampung Utara 5 5 5 5 5 25
4 Lampung Tengah 5 5 5 5 5 25
5 Lampung Timur 2 2 2 2 2 10
6 Lampung Barat 2 2 2 2 2 10
7 Tulang Bawang 2 2 2 2 2 10
8 Way Kanan 2 2 2 2 2 10
9 Pesawaran 2 2 2 2 2 10
10 Tanggamus 2 2 2 2 2 10
11 Pesisir Barat 2 2 2 2 2 10

Jumlah 30 30 30 30 30 150

Angkatan 4 (04 – 07 Oktober 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/ Bidan
1 Bandar Lampung 5 5 5 5 5 25
2 Lampung Selatan 6 6 6 6 6 30
3 Lampung Utara 2 2 2 2 2 10
4 Lampung Timur 5 5 5 5 5 25
5 Lampung Barat 2 2 2 2 2 10
6 Tulang Bawang 2 2 2 2 2 10
7 Tulang Bawang Barat 2 2 2 2 2 10
8 Mesuji 2 2 2 2 2 10
9 Pesawaran 2 2 2 2 2 10
10 Pesisir Barat 2 2 2 2 2 10

Jumlah 30 30 30 30 30 150
Angkatan 5 (11 – 14 Oktober 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/ Bidan
1 Bandar Lampung 5 5 5 5 5 25
2 Lampung Selatan 5 5 5 5 5 25
3 Lampung Utara 2 2 2 2 2 10
4 Lampung Tengah 4 4 4 4 4 20
5 Lampung Timur 2 2 2 2 2 10
6 Lampung Barat 2 2 2 2 2 10
7 Tulang Bawang 2 2 2 2 2 10
8 Tulang Bawang Barat 2 2 2 2 2 10
9 Mesuji 2 2 2 2 2 10
10 Way Kanan 2 2 2 2 2 10
11 Pringsewu 2 2 2 2 2 10

Jumlah 30 30 30 30 30 150

Angkatan 6 (20 – 23 Oktober 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/ Bidan
1 Bandar Lampung 5 5 5 5 5 25
2 Metro 2 2 2 2 2 10
3 Lampung Selatan 5 5 5 5 5 25
4 Lampung Utara 2 2 2 2 2 10
5 Lampung Tengah 4 4 4 4 4 20
6 Lampung Timur 5 5 5 5 5 25
7 Mesuji 2 2 2 2 2 10
8 Way Kanan 2 2 2 2 2 10
9 Tanggamus 1 1 1 1 1 5

Jumlah 28 28 28 28 28 140
Angkatan 7 (25 – 28 Oktober 2021)
Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/Bidan
2 Metro 2 2 2 2 2 10
3 Lampung Selatan 3 3 3 3 3 15
4 Lampung Utara 4 4 4 4 4 20
5 Lampung Tengah 4 4 4 4 4 20
6 Lampung Timur 5 5 5 5 5 25
9 Tulang Bawang Barat 2 2 2 2 2 10
11 Way Kanan 2 2 2 2 2 10
13 Pringsewu 2 2 2 2 2 10
14 Tanggamus 4 4 4 4 4 20

Jumlah 28 28 28 28 28 140

Angkatan 8 (01 – 04 November 2021)

Jumlah Peserta
No Kabupaten/Kota Jumlah
Perawat
Dokter Farmasi Laboran Catpor
/Bidan
2 Metro 2 2 2 2 2 10
3 Lampung Selatan 3 3 3 3 3 15
4 Lampung Utara 2 2 2 2 2 10
5 Lampung Tengah 4 4 4 4 4 20
6 Lampung Timur 3 3 3 3 3 15
7 Lampung Barat 4 4 4 4 4 20
9 Tulang Bawang Barat 2 2 2 2 2 10
12 Pesawaran 4 4 4 4 4 20
14 Tanggamus 5 5 5 5 5 25

Jumlah 29 29 29 29 29 145
 Lampiran 4
Nomor : 443/1625/V.02.4/IX/2021
Tanggal : 01 September 2021

Contoh SPT :
KOP INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :

Dengan ini memerintahkan kepada :

No Nama / NIP Golongan Jabatan

Untuk hadir sebagai peserta aktif pada kegiatan ”Orientasi Perluasan Layanan Tes dan
Pengobatan HIV Tingkat Provinsi Lampung” yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : (daftar terlampir)

Tempat : Hotel Emersia, Jalan Wolter Monginsidi No. 70 Bandar Lampung.

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

BandarLampung, 2021

Kepala/Direktur.....................................

...............................................................
NIP.
 Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV

 Nama Resmi UPK :

 Alamat lengkap :
 Kabupaten / Kota :
 Provinsi :
 No. Telepon :
 No. Fax :
 Kontak Person (nama penerima ARV) :
No. Telp/HP/Email :
(utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV) :
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Perawat PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar :
 No. HP (WA) :
 Email :

Note :
Rumah Sakit yang akan aktif menjadi layanan rujukan PDP (CST) dapat melengkapi data-data yang ada
di form ini. Setelah itu, form tersebut dikirim ke email monev.subditaids.p2pl@gmail.com dan
arv_subditaids@yahoo.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-
masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP (CST)
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI NOMOR 113/PMK 05 2012
DINAS KESEHATAN PROVINSI LAMPUNG TANGGAL , 3 Juli 2012
JL.Dr.SUSILO NO. 44 - 46 Lembar Ke :
BANDARLAMPUNG Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ / SPD / P2PM / IX / 2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen (PK) Dinas Kesehatan
Provinsi Lampung (05)

2. Nama Pegawai yang diperintah …...........................................

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1966 …...........................................

b. J a b a t a n …...........................................
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut perjalanan dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Perluasan Layanan Tes dan Pengobatan HIV
Tingkat Provinsi Lampung

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat …...........................................

b. Tempat tujuan Hotel emersia, Bandar Lampung

7. a. Lamanya perjalanan 4 ( Empat ) hari

b. Tanggal berangkat ….....( tanggal pergi sesuai angkatan)
c. Tanggal harus kembali ….....( tanggal pulang sesuai angkatan)

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Satker Dinas Kesehatan Provinsi Lampung (05)
b. Mata anggaran b. 024.05.08.2060.TAM.009.051.B.524114

10. Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Bandar Lampung

PADA TANGGAL : 6 September 2021

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PK)

SATKER DINKES PROVINSI LAMPUNG (05)

dr. Lusi Darmayanti,M.PH

NIP. 19680104 1999903 2 001
I. Berangkat dari ...........................................
Pada tanggal.............................( tanggal pergi sesuai angkatan)
Ke Hotel emersia, Bandar Lampung

Pejabat yang Memberi Perintah Sesuai

SPT

Nama & NIP yang Memberi Perintah

II. Tiba di Hotel Emersia Bandar Lampung Berangkat dari Hotel Emersia Bandar Lampung
Pada tanggal ….....( tanggal pergi sesuai angkatan) Pada tanggal...........................( tanggal pulang sesuai angkatan)
Ke …...........................................

Kepala Seksi P2PM Kepala Seksi P2PM

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

dr. Yenni Hasrita Ekasari dr. Yenni Hasrita Ekasari

NIP. 19820304 200904 2 NIP. 19820304 200904 2
004 004
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di …........................................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal................................( tanggal pulang sesuai angkatan) dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang Memberi Perintah Sesuai Pejabat Pembuat Komitmen (PK) Satker
SPT Dinkes Provinsi Lampung (05)

dr, Lusi Darmayanti, MPH

Nama & NIP yang Memberi Perintah
NIP. 19680104 199903 2
001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, dan kealpaan (angka 8, Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Nomor :
B.296/MK/I/4-1974).