1

“KASUS PEMICU MATRIKULASI KEPERAWATAN KRITIS DAN KGD

KEPERAWATAN MATERNITAS”

TUGAS KULIAH

KASUS-3

Dosen pengampu :
Ernawati, S.Kp., M.Kep.
Netha Damayantie, Ners, M.Kep.
Halimah, Ners, Sp.Kep.Anak
Monalisa, Ners, M.Kep.

Disusun Oleh :

MUHAMAD SYAHDAN
NIM : PO.71.20.2.21.0028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPEWARAWATAN POLTEKKES
KEMENKES JAMBI
TAHUN 2021
 ASFIKSIA NEONATORUM

A. Definisi
Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan
teratur, sehingga dapat meurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang
menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut. (Manuaba, 1998)
Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas
secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Mansjoer, 2000)
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila
proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau
kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya. (Saiffudin,
2001)
Asfiksia merupakan suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir, keadaan tersebut dapat disertai dengan
adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis (Hidayat, 2005).
Jadi, Asfiksia neonatorum adalah keadan bayi baru lahir yang tidak dapat
bernapas secara spontan dengan ditandai adanya hipoksemia (penurunan PaO 2),
hiperkarbia (peningkatan PaCO2), dan asidosis (penurunan PH).
B. Etiologi
Proses terjadinya asfiksia neonatorum ini dapat terjadi pada masa kehamilan,
persalinan atau segera setelah bayi lahir. Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989)
adalah :
1. Asfiksia dalam kehamilan
a. Penyakit infeksi akut
b. Penyakit infeksi kronik
c. Keracunan oleh obat-obat bius
d. Uraemia dan toksemia gravidarum
e. Anemia berat
f. Cacat bawaan
g. Trauma

1
 2

2. Asfiksia dalam persalinan

a. Kekurangan O2
b. Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri)
c. Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus
mengganggu sirkulasi darah ke uri
d. Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.
e. Prolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepaladan panggul.
f. Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya.
g. Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.
h. Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.
i. Paralisis pusat pernafasan
j. Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps
k. Trauma dari dalam : akibat obat bius
Menurut Betz et al. (2001), terdapat empat faktor yang dapat menyebabkan
terjadinya asfiksia, yaitu :
1. Faktor ibu
a. Hipoksia ibu
Dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau
anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan
segala akibatnya.
b. Gangguan aliran darah uterus
Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya
aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan
pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi.
2. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi
plasenta, asfiksis janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada
plasenta, misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta.
 3

3. Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam
pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.
Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung,
melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin.
4. Faktor neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena
beberapa hal yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma
yang terjadi saat persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital
pada bayi misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan,
hipoplasia paru.
C. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala asfiksia dapat muncul mulai dari saat kehamilan hingga
kelahiran bayi yang berupa :
1. Pada Kehamilan
Denyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100x/mnt,
halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium.
a. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia
b. Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia
c. Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat
2. Pada bayi setelah lahir
a. Bayi pucat dan kebiru-biruan
b. Usaha bernafas minimal atau tidak ada
c. Hipoksia
d. Asidosis metabolik atau respiratori
e. Perubahan fungsi jantung
f. Kegagalan sistem multiorgan
g. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik,
kejang, nistagmus (gerakan ritmik tanpa kontrol pada mata yang terdiri dari
tremor kecil yang cepat ke satu arah dan yang lebih besar, lebih lambat,
 4

berulang-ulang ke arah yang berlawanan) dan menangis kurang baik/tidak

baik.

WOC Asfiksia

D. Patofisiologi
Janin yang kekurangan O2 sedangkan kadar CO2-nya bertambah, akan
menyebabkan muncul rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut
jantung janin) menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus
vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus
simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang.
Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila kita periksa kemudian
 5

terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan
terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang.
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai
menurun. Sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-angsur dan
bayi memasuki periode apneu primer. Apabila bayi dapat brnapas kembali secara
teratur maka bayi mengalami asfiksia ringan.
Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut jantung
terus menurun disebabkan karena terjadinya metabolisme anaerob yaitu glikolisis
glikogen tubuh yang sebelumnya diawali dengan asidosis respiratorik karena
gangguan metabolisme asam basa, Biasanya gejala ini terjadi pada asfiksia sedang -
berat, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terlihat lemas (flascid).
Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu
sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan darah dan kadar O 2
dalam darah (PaO2) terus menurun. Pada paru terjadi pengisian udara alveoli yang
tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di
otak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa
pada kehidupan bayi selanjutnya. Pada saat ini, Bayi sekarang tidak bereaksi
terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan.
Gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan/ persalinan
ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan
kematian jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian O 2 tidak dimulai
segera. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak tergantung dari berat
badan dan lamanya asfiksia.
Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Asfiksia Ringan ( vigorus baby)
Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan
istimewa.
2. Asfiksia sedang ( mild moderate asphyksia)
Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih
dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak
ada.
 6

3. Asfiksia Berat
Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang
dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat,
reflek iritabilitas tidak ada. Pada asfiksia dengan henti jantung yaitu bunyi
jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau
bunyi jantung menghilang post partum, pemeriksaan fisik sama pada asfiksia
berat.
Pemeriksaan apgar untuk bayi :
NILAI APGAR SCORE
TANDA
0 1 2
Frekuensi Jantung Tidak ada Lambat, < 100 x/mnt > 100 x/mnt
Usaha Napas Tidak ada Tidak teratur Menangis kuat
Tonus Otot Lunglai Beberapa fleksi Gerakan aktif
ekstremitas
Refleks saat jalan Tidak ada Menyeringai Batuk/bersin
napas dibersihkan
Warna Kulit Biru pucat Tubuh merah muda, Merah muda
ekstremitas biru seluruhnya

Keterangan :
Nilai 0-3 : Asfiksia berat
Nilai 4-6 : Asfiksia sedang
Nilai 7-10 : Normal
Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila
nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit
sampai skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan
resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai
resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak
menangis.
 7

E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosisa
asfiksia pada bayi baru lahir menurut Prawirohardjo (2005), yaitu:
1. Denyut Jantung Janin
Frekuensi normal adalah antara 120 dan 160 denyutan dalam semenit.
Selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi di luar his kembali lagi kepada
keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak
artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai dibawah 100 semenit di luar
his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal ini merupakan tanda bahaya.
2. Mekonium Dalam Air Ketuban
Pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan
harus menimbulkan kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada
presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal
itu dapat dilakukan dengan mudah.
3. Pemeriksaan Darah Janin
Alat yang digunakan : amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat
sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini
diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
turun sampai di bawah 7.2, hal itu dianggap sebagai tanda bahaya. Selain itu
kelahiran bayi yang telah menunjukkan tanda-tanda gawat janin mungkin disertai
dengan asfiksia neonatorum, sehingga perlu diadakan persiapan untuk
menghadapi keadaan tersebut jika terdapat asfiksia, tingkatnya perlu dikenal
untuk dapat melakukan resusitasi yang sempurna. Untuk hal ini diperlukan cara
penilaian menurut APGAR
4. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin meliputi hemoglobin/hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb
15-20 gr dan Ht 43%-61%), analisa gas darah dan serum elektrolit.
5. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks
antigen-antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi
hemolitik.
 8

F. Penatalaksanaan
Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir
yang bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi
gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti
tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi :
1. Memastikan saluran nafas terbuka :
a. Meletakan bayi dalam posisi yang benar
b. Menghisap mulut kemudian hidung kalau perlu trachea
c. Bila perlu masukan ET (endotracheal tube) untuk memastikan pernapasan
terbuka
2. Memulai pernapasan :
a. Lakukan rangsangan taktil Beri rangsangan taktil dengan menyentil atau
menepuk telapak kakiLakukan penggosokan punggung bayi secara
cepat,mengusap atau mengelus tubuh,tungkai dan kepala bayi.
b. Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif
3. Mempertahankan sirkulasi darah :
Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila
perlu menggunakan obat-obatan
Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :
4. Tindakan umum
a. Pengawasan suhu
b. Pembersihan jalan nafas
c. Rangsang untuk menimbulkan pernafasan
5. Tindakan khusus
a. Asfiksia berat
Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama memperbaiki
ventilasi paru dengan pemberian O2 dengan tekanan dan intermiten, cara
terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30
mmHg. Asphiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan
bikarbonas natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan
dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntuikan kedalam intra vena perlahan
 9

melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi
paru sedikit banyak telah berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai
timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi
tidak didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase
jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit. Tindakan ini
diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu
ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks, jika tindakan
ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan
oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang belum dikoreksi atau gangguan
organik seperti hernia diafragmatika atau stenosis jalan nafas.
b. Asfiksia sedang
Berikan stimulasi agar timbul reflek pernapasan, bila dalam waktu 30-60
detik tidak timbul pernapasan spontan, ventilasi aktif harus segera
dilakukan, ventilasi sederhana dengan kateter O2 intranasaldengan aliran 1-
2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudioan
dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan
dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil
diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi
memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan
tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2 menit,
sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera
dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari
mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari
mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2, ventilasi
dilakukan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan
nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil
jika setelah dilakukan berberapa saat terjasi penurunan frekuensi jantung
atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera dilakukan,
bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3 menit
setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun ventilasi
telah dilakukan dengan adekuat
 10

G. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku/bangsa, tanggal mrs,
tanggal pengkajian, ruangan, diagnosa medis no. rekam medik)
b. Identitas penanggung jawab (nama orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, umur)
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama
Kesulitan bernafas akibat bersihan jalan nafas atau hipoksia janin akibat otot
pernapasan yang kurang optimal.
b. Riwayat kesehatan dahulu
- Kaji riwayat kehamilan/persalinan (prenatal, natal, neonatal, posnatal)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah dalam keluarga pernah mengalami penyakit yang sama atau
penyakit lainnya.
d. Kebutuhan dasar
- Sirkulasi
 Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/mnt. Tekanan darah
60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
 Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal
tepat di kiri dari mediastinum pada ruang intercosta III/IV.
 Murmur biasa terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.
 Tali pusat putih dan bergelatin, mengandung 2 arteri dan 1 vena.
- Eliminasi
Dapat berkemih saat lahir.
- Makanan/ cairan
 Berat badan : 2500-4000 gram
 Panjang badan : 44-45 cm
 Turgor kulit elastis (bervariasi sesuai gestasi)
- Neurosensori
 11

 Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.

 Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit
pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan
asimetris (molding, edema, hematoma).
 Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukkan
abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik yang memanjang)
- Pernafasan
 Skor APGAR : 1 menit......5 menit....... skor optimal harus antara 7-10.
 Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
 Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya
silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
- Keamanan
 Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).
 Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukkan
memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna
herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat menunjukkan peningkatan
tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine,
nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis mata, atau pada nukhal) atau
bercak mongolia (terutama punggung bawah dan bokong) dapat terlihat.
Abrasi kulit kepala mungkin ada (penempatan elektroda internal)

H. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang biasa muncul pada anak dngan DHF yaitu :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus banyak
2. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi/ hiperventilasi
3. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
4. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi
pemajanan pada agen-agen infeksius
5. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota keluarga
 12

I. Perencanaan (tujuan, renpra, rasional)

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan a. Tentukan kebutuhan oral/ 1. Untuk memungkinkan
nafas tidak efektif asuhan keperawatan diha- suction tracheal. reoksigenasi.
b.d produksi rapkan bersihan jalan nafas b. Auskultasi suara nafas 2. Pernapasan bising, ronki dan
mukus berlebih kembali efektif, dengan sebelum dan sesudah mengi menunjukkan tertahan-
kriteria hasil : suction. nya secret.
c. Beritahu keluarga tentang 3. Membantu memberikan infor-
Indikator AT suction. masi yang benar pada keluarga.
d. Bersihkan daerah bagian 4. Mencegah obstruksi/aspirasi.
Tidak menunjukkan tracheal setelah suction
demam selesai dilakukan.
Tidak menunjukkan e. Monitor status oksigen 5. Membantu untuk
cemas pasien, status hemodinamik mengidentifikasi perbedaan
Rata-rata repirasi segera sebelum, selama dan status oksigen sebelum dan
dalam batas normal sesudah suction sesudah suction.
Pengeluaran sputum
melalui jalan nafas
Tidak ada suara nafas
tambahan
Tidak adanya sianosis
PaCO2 dalam batas
normal
PaO2 dalam batas
normal

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

1.
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b.d asuhan keperawatan diharap-
hipoventilasi/ kan pola nafas menjadi efektif
hiperventilasi dengan kriteria hasil :
Indikator AT
Pasien menunjukkan
pola nafas yang efektif
Ekspansi dada simetris
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Kecepatan dan irama
respirasi dalam batas
normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas b.d keperawatan pada pasien diha-
ketidakseimbangan rapkan pertukaran gas teratasi,
perfusi ventilasi dengan kriteria hasil :
Indikator AT
Tidak sesak nafas
Fungsi paru dalam
batas normal
13
1. Pertahankan kepatenan 1. Untuk menghilangkan mucus
jalan nafas dengan yang terakumulasi dari
melakukan pengisapan nasofaring, tracea.
lender
2. Auskultasi jalan nafas 2. Bunyi nafas menurun/tak ada
untuk mengetahui adanya bila jalan nafas obstruksi
penurunan ventilasi sekunder. Ronki dan mengi
menyertai obstruksi jalan
nafas/kegagalan pernafasan.
3. Berikan oksigenasi sesuai 3. Memaksimalkan bernafas dan
kebutuhan menurunkan kerja nafas.
1. Kaji bunyi paru, frekuensi 1. Penurunan bunyi nafas dapat
nafas, kedalaman nafas dan menunjukkan atelektasis. Ronki,
produksi sputum mengi menunjukkan akumulasi
secret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yang
dapat menimbulkan peningkatan
kerja pernafasan.
2. Pantau saturasi O2 dengan 2. Penurunan kandungan oksigen
oksimetri (PaO2) dan/atau saturasi atau
peningkatan PaCO2
 14

menunjukkan kebutuhan untuk

Keterangan : 3. Berikan oksigen tambahan intervensi/perubahan program
1. Keluhan ekstrim yang sesuai. terapi.
2. Keluhan berat 3. Alat dalam memperbaiki
3. Keluhan sedang hipoksemia yang dapat terjadi
4. Keluhan ringan sekunder terhadap penurunan
5. Tidak ada keluhan ventilasi/menurunnya
1. permukaan alveolar paru.
 15

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa : Muhamad Syahdan Tempat Praktek : RS

Nama ayah/ibu : Tn. E/Ny.S Tgl Pengkajian : 20 Oktober 2020
Alamat : Kota Jambi Jam pengkajian : 03.00 WIB

A. Riwayat Kehamilan Ibu

1. G2 P2 A0 H0.
2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Teratur / tidak teratur *
3. Frekuensi kunjungan : 4 kali selama kehamilan minimal ibu lakukan
4. Komplikasi kehamilan : Tidak ada

Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

B. Riwayat Persalinan ibu

1. BB/TB ibu : 65kg/ 159 Cm
2. Keadaan umum ibu : Baik
3. Tanda tanda vital : TD: 120/70 mmHg, N: 85x/menit, S : 36,30C
4. Jenis persalinan : normal spontan
5. Komplikasi persalinan : Ibu tidak ada
Bayi (pada persalinan anak pertama tidak mengalami masalah)
6. Keadaan ketuban : utuh / pecah*
7. Lama ketuban pecah : tidak ada
8. Kondisi ketuban : jenih/keruh/meconium/darah*
9. Lama kala I :………………………., kala II………………., Kala III…………………

C. Kelahiran bayi
1. Tanggal : 20 Oktober 2020 Jam : 03.00 wib
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Kelahiran : Tunggal
4. Cara lahiran : pervaginam/forceps/vaccum/section secarea*
5. Alas an dilakukan tindakan persalinan: riwayat SC anak pertama
 16

6. Plasenta : Berat……… Ukuran …….. kelainan……….

7. Tali pusat: panjang……….. jumlah pembuluh darah ….. kelainan ……………..

MASALAH KEPERAWATAN
:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

D. Nilai APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100
Jantung
Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O menangis kuat
Tonus otot ( ) O lumpuh ( ) O Ekstremitas ( ) O gerakan aktif
sedikit
Refleks ( ) O tidak ( ) O gerakan sedikit ( ) O gerakan
bereaksi melawan
Warna kulit ( ) O biru/pucat ( ) O tubuh kemerahan ( ) O Kemerahan
tangan dan kaki biru

Keterangan : ( ) penilaian menit ke -1 O penilaian menit ke-5

Hasil penilaian : APGAR pada 1 menit pertama adalah 6 dan 5 menit pertama
adalah 8

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………….....
E. Tindakan Resusitasi
1.apakah bayi menjalani tindakan resusitasi: ya/ tidak*
2.alasan resusitasi:……… ………………………
3.jenis resusitasi:………………… ……………………..
4.obat –obatan yang dipakai:…………………………… …………

F.pengkajian fisik bayi baru lahir

1. umur bayi : 0 hari 0 jam
2. tanda tanda vital :TD……………….N…147x/menit……..S…36,80C…..
3. pengukuran berat badan : 2400 gram Panjang badan 48 cm
Lingkar kepala…32 cm Lingkar dada : 31 cm ligkar perut………
 17

4. Kulit
a. warna ( ) Pink ( ) pucat ( ) sianosis ( ) jaundice*
b. Kondisi kulit /hidrasi : kurang baik
c. tanda lahir : tidak ada tanda lahir khas
d. vernik kaseosa: ada Warna putih kebiruan Bau khas
e. lanugo : ada
5.Kepala
a. bentuk dan ukuran : ( ) Bulat ( ) Lain-lain
b. kepala : ( ) molding ( ) caput succedaneum ( ) cephalhematoma
c. ubun-ubun: ( )besar ( )kecil ( )sutura
6. mata: ( simetris )posisi/kesimetrisan ( tidak )kotoran ( simetris)pupil
() gerakan mata
7.hidung: (tidak ada kelainan) lubang hidung ( simetris )
keluaran (tidak ada kelainan) pernafasang cuping hidung
8.telinga: (normal )posisi (simetris )bentuk ( tidak ada kelainan) lubang telinga
( sedikit tampak kotor) kotoran
9.mulut: ( ) simetris ( )palatum mole ( )palatum durum ( )gigi
10.leher: ( )peregrakan leher
11.dada: ( )bunyi nafas:crackles/ronchi/wheezing*
( )peregrakan dada : simetris/retraksi/pernafasan seesaw*
12.abdomen: ( )lembek ( )kembung ( )distensi
( )bising usus :……………… ( )schapoid
13.Genitalia:Bayi perempuan : ( )klitoris ( )keluaran/pseudomenstruasi
Labia minora: ( ) menonjol ( )tertutup labia mayora
Bayi laki – laki : ( ) scrotum ( )Rugae ( )Testes
Uretra : ( ) Hipospadia ( )Epispadia
14. ekstremitas : jari tangan : ( ) kelainan ……………..
Jari kaki : ( ) kelainan ……………………
Punggung : ( )asimetris ( )pilonidal dimple ( )spida bifida
Pergerakan : ( ) tidak aktif ( ) asimetris ( ) tremor
Garis telapak kaki/ tangan : ……………………………………..
15. anus : ( ) lubang anus ( ) pengeluaran meconium
 18

16. eliminasi : BAB I tanggal ……… jam……..

BAK I tanggal…….. jam……….
17 jenis nutrisi : ( ) IMD ( )ASI ( ) PASI ( ) Lain-lain
18. status neurologis : reflex ( )moro ( ) babinsky ( ) rooting
( ) mengisap ( ) menggenggam
( )tonus leher
( )merangkak ( ) berjalan ( )tendon
MASALAH KEPERAWATAN
:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

G.data lain yang menunjang (hasil laboratorium, psikososial )

H.Kesimpulan…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

IV. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

G :....1........P :..1.......................... A :.0.........
Kehamilan Persalinan Keadaan Anak Nifas
N JK/ ASI KE
O AN Imunisas Kompli Umur TB Wakt Umur S/d Kompli K T
Penolong
C i kasi Kehamilan /B u lahir Sekarang Umu kasi B
B r

V. Riwayat Penyakit dan Operasi yang Dialami

Klien tidak pernah operasi

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga (Ya/Tidak)

1. Penyakit DM : klien tidak memiliki riwayat DM.............................
2. Penyakit Jiwa : Tidak ada..........................................
 19

3. Penyakit Asma : Tidak ada.........................................

4. Kelainan Darah : Tidak ada.............................................

VII. Kelainan Psikolog Ibu (Ya/Tidak)

1. Kelahiran ini diharapkan : diharapkan.................
2. Dukungan dari suami dan keluarga : baik.........................

VIII. Latar Belakang Budaya (Kepercayaan yang Berhubungan dengan

Persalinan)
Klien tidak memiliki ciri khas khusus kepercayaan yang berhubungan dengan
persalinan selain berserah kepada ALLAH SWT

IX. Nutrisi
1. Nafsu Makan : Nafsu makan ibu baik.........
2. Makanan Pantang : Ibu tidak memiliki makan pantang...
3. Banyak cairan yang masuk : Cukup
4. Komposisi makanan :.Lengkap dengan lauk pauk
5. Masalah nutrisi : Tidak ada
X. Eliminasi
1. BAB : Sudah/Belum, Konsistensi : lembek Frekuensi.1 kali
2. BAK : Frekuensi.......1.....kali
3. Masalah Eliminasi : Tidak ada

A. Data Objektif (Pemeriksaan)

I. Umum
1. Kesadaran :
2. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : tidak terkaji
b. Nadi : 147 kali permenit
c. Suhu : 36,80C
d. Pernafasan : 75 kali permenit
2. Keadaan jantung dan paru-paru :..tidak ada kelainan.
3. BB ..2400... Gram TB : 48 cm
 20

II. Rambut
1. Distribusi :.Lebat..........................................
2. Kelainan :Tidak ditemukan kelainan...............
3. Kebersihan : Bersih.................................................
III. Mata
1. Konjungtiva : Anemis.......................
2. Sklera : Normal...............................................
IV. Mulut dan Gigi: mulut tampak bersih dan belum memikiki gigi..............
V. Leher : tidak ditemukan kelainan................................
VI. Buah Dada :..................................................
1. Putting susu : Ada, lengkap tidak ada kelainan...............
2. Bentuk : Simetris..........................
3. Hyperpigmentasi : tidak ada hiperpigmentasi...........................................
4. Kolostrum :....................................
VII. Abdomen
1. Hyperpigmentasi : ........
2. Palpasi secara leopold I :.........................................................................................
Palpasi secara leopold II :.........................................................................................
Palpasi secara leopold III :.........................................................................................
Palpasi secara leopold IV :.........................................................................................
3. Mc. Donald :.....................................................................................................
4. Auskultasi :
Kontraksi........................................................Lamanya.............................................
Intensitas..........................................................Frekuensi...........................................
 21

VIII. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

APGAR SCORE
Score Menit 1 Score Menit V
NO Yang Dinilai KET
0 1 2 0 1 2
1 Frekuensi Jantung √ √
2 Usaha Bernafas √ √
3 Tonus Otot √ √
4 Warna Kulit √ √
Reaksi Terhadap
5 Rangsangan √ √

TOTAL 6 8 Asfiksia

Yang Melakukan Pengkajian

(Muhamad Syahdan)
NIM. PO.71.20.2.21.0028
 22

Nama Mahasiswa : Muhamad Syahdan

NIM : PO.71.20.2.21.0028
Mata Kuliah : Maternitas
ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Tidak terkaji Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas
DO : ventilasi-perfusi
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tangisan merintih
c. Kulit Pucat
d. APGAR Skor :
1) Menit pertama : 6
2) Menit kelima : 8
e. Tali pusat warna putih kebiruan
2 DS : Tidak terkaji Sianosis Pola nafas tidak efektif
DO :
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tangisan merintih
c. Bayi tampak sedikit kesulitan
bernafas
d. Kulit Pucat
e. APGAR Skor :
1) Menit pertama : 6
2) Menit kelima : 8
f. Tali pusat warna putih kebiruan
 23

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO. DX
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
SDKI
D.0003 20-10-2020 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Muhamad
03.00 WIB ketidakseimbangan perfusi ventilasi ditandai dengan Syahdan
keadaan Umum : Lemah, tangisan merintih, kulit Pucat,
nilai APGAR Skor : pada Menit pertama : 6, dan Menit
kelima : 8 serta Tali pusat warna putih kebiruan
D.0005 20-10-2020 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sianosis Muhamad
03.00 WIB ditandai dengan keadaan Umum : Lemah, tangisan Syahdan
merintih, kulit Pucat, nilai APGAR Skor : pada Menit
pertama : 6, dan Menit kelima : 8 serta Tali pusat warna
putih kebiruan

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil (SLKI)

Keperawatan Tgl/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Paraf
(SDKI) (SIKI)
D.0003 20-10-2020 Tujuan dan keriteria hasil : Muhamad
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Syahdan
selama 3x24 jam maka pertukaran gas
(L.01003) meningkat dengan kriteria hasil :
1. Nafas cuping hidung menurun
2. Sianosis membaik

I.01026 Terapi oksigen

Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
 24

Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengat tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

D.0003 20-02-2020  Memonitor kecepatan aliran oksigen Muhamad

 Memonitor posisi alat terapi oksigen
Syahdan
 Memonitor aliran oksigen secara periodic
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 25

EVALUASI

MASALAH
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN

Gangguan pertukaran gas 20 Oktober S:- Muhamad

berhubungan dengan
ketidakseimbangan 03.00 WIB
perfusi ventilasi ditandai
dengan keadaan Umum :
Lemah, tangisan
merintih, kulit Pucat,
nilai APGAR Skor :
pada Menit pertama : 6,
dan Menit kelima : 8
serta Tali pusat warna
putih kebiruan
2020 O : Anak masih tampak terpasang Syahdan
oksigen, dalam inkubator Lemah,
tangisan merintih, kulit Pucat, nilai
APGAR Skor : pada Menit
pertama: 6, dan Menit kelima :
8 serta Tali pusat warna putih
kebiruan
A : Masalah gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 26

DAFTAR PUSTAKA

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions

Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book
Doenges, E. Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC
Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis
:Mosby Year-Book
Manuaba, I. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta :EGC
Mochtar, R. (1998). Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Straight, B. (2004). Keperawatan Ibu dan Bayi Baru Lahir. Jakarta :EGC
Wiknjosastro, H. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-
2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd
Wilkinson, J.M. (2002). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC