PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN MUARA PADANG

DESA PURWODADI
Alamat : Jembatan 2 Jalur 20 Air Sugihan Kode Pos 30773

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Verifikasi ODF

Kepada
Yth. Kepala UPT Puskesmas Daya Utama
Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya deklarasi desa- desa ODF Kabupaten Banyuasin

tahun 2017, untuk itu perlu kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, tentang perkembangan
perubahan prilaku buang air besar dimasyarakat sebagai berikut :

1. Jumlah Kepala Keluarga : 778 KK

2. Jumlah Jiwa : 2.762 Jiwa
3. Jumlah Jamban Seluruh : 708
a. Jumlah Jamban Leher Angsa : 472
b. Jamban Cubluk : 236
4. Jumlah KK yang akses ke jamban : 778 KK
5. Jumlah jiwa yang akses ke jamban : 2.762 Jiwa

Berdasarkan data diatas, kami mohon kepada Bapak/Ibu, untuk untuk dapat
menurunkan team evaluasi dan monitoring perkembangan perubahan prilaku Buang Air
Besar sembarangan, sehingga kami dapat melaksanakan Deklarasi dan Sertifikasi Desa
ODF.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Purwodadi, Februari 2017

Kepala Desa Purwodadi

IMSAHRI PURNOMO, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAYA UTAMA
Alamat : Desa Daya Utama Jalur 18, Kec. Muara Padang Kab. Banyuasin Kode Pos 30773

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAYA UTAMA

NOMOR :

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KERJA VERIFIKASI DESA ODF

KECAMATAN MUARA PADANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS

DAYA UTAMA KECAMATAN MUARA PADANG KABUPATEN BANYUASIN

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka mewujudkan kondisi SanitasiTotal Berbasis
Masyarakat ( STBM) dibutuhkan perubahan – perubahan perilaku
masyarakat melalui peran aktif masyarakat dan swasta serta pemerintah
daerah secara terarah, terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan;
b. Bahwa membudayakan pola hidup bersih dan sehat, pencegahan penyakit
berbasis lingkungan, peningkatan kemampuan masyarakat dan
peningkatan akses air minum dan sanitasi dasar merupakan bagian dari
upaya peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan, maka
berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014
tentang SanitasiTotal Berbasis Masyarakat didaerah;
c. Bahwa pelaksanaan sanitasi total berbasis masyarakat merupakan
implementasi dari Rencana Strategi Millenium Development Goals
(MDGs) Air Minum dan Penyehatan Lingkungan Berbasis Masyarakat
serta Target Universal Akses Sanitasi 2019;
d. Bahwa dalam rangka upaya pelaksanaan Kegiatan STBM (SanitasiTotal
Berbasis Masyarakat) maka perlu penunjukan TIM Kerja Verifikasi Desa
ODF UPT Puskesmas Daya Utama Tahun Anggaran 2017;
e. Bahwa mereka yang tercantum nemenya dalam lampiran surat keputusan
ini dipandang mampu untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud;
Mengingat :

1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193 );
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 185 Tahun 2014 tentang
Percepatan Penyediaan Air minum dan sanitasi;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintan han dan Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/Menkes/per/IV/2010 tentang
Persyaratan Kualitas Air Minum;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2269/Menkes/per/IX/2011 tentang Pedoman
Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 755);
7. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 132 Tahun 2013
Tentang Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang SanitasiTotal Berbasis
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 193);
9. Surat Edaran Nomor : HK.03.03/MENKES/183/2015 tentang Pendanaan Untuk
Upaya Pelayanan Kesehatan Preventif di Provinsi dan Kabupaten/Kota;
10. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 660/4919/SJ Tentang Pedoman
Pengelolaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Pemukiman (PPSP) di
daerah;
11. Peraturan Mentri Desa Pembangunan DAERAH Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 5 Tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun
2015;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan nama – nama Tim Kerja Verifikasi Desa ODF Puskesmas
Daya Utama dengan susunan sebagai mana terlampir dalam Surat
Keputusan ini
KEDUA : Tugas Tim Kerja STMB sebagaimana yang dimaksud pada diktum
pertama sebagai berikut :
1. Melakukan kegiatan verifikasi Desa ODF didesa ODF ( Open
Defication Free )
2. Memastikan Pelaksanaan pemicuan STBM di Masyarakat sesuai
dengan kualitas dan standar pemicuan.
3. Memastikan Tim Verifikasi ODF Desa terbentuk disetiap desa
 4. Memastikan Pelaksanaan Verifikasi Desa ODF di Masyarakat
sesuai kualitas dan standar
5. Melakukan Monitoring Pelaksanaan STMB di Desa
6. Melakukan Analisa Permasalahan Pelaksanaan STBM di
masyarakat
7. Mengolah data – data laporan Capaian Kegiatan Verifikasi di desa
ODF
8. Membuat laporan hasil pelaksanaan Verifikasi Desa ODF

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan surat

keputusan ini, akan diadakan perbaikan seperlunya.

DITETAPKAN : DAYA UTAMA

PADA TANGGAL : FEBRUARI 2017
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS DAYA UTAMA

NURLAELI, SST
NIP. 196605221987032005
Tembusan :

1. Bupati Banyuasin di Banyuasin ( sebagai laporan)

2. Direktur Penyehatan Lingkungan Ditjen PP & PL Kementerian Kesehatan RI di
Jakarta
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Selatan di Palembang
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan masing – masing tempat
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAYA UTAMA
Alamat : Desa Daya Utama Jalur 18, Kec. Muara Padang Kab. Banyuasin Kode Pos 30773

NAMA – NAMA TIM VERIFIKASI DESA ODF

DESA PERWODADI KEC. MUARA PADANG

Ketua : Desiy Armayana, SKM

Anggota :

1. Umi Solikah, Amd. Keb (Bidan Desa Purwodadi)

2. Imshari Purnomo, S.Pd (Kepala Desa Purwodadi)
3. Kuswanto (Ketua RW I)
4. Gunarto (Ketua RW II)
5. Eko Septian R (Ketua RW III)
6. Satriyadi (Ketua RW IV)
7. Mirza, S. Pd (Ketua Penggerak PKK desa Purwodadi)
8. Nur Hidayati (Kader Posyandu)

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Daya Utama

Nurlaeli, SST
Nip.196605221987032005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAYA UTAMA
Alamat : Desa Daya Utama Jalur 18, Kec. Muara Padang Kab. Banyuasin Kode Pos 30773

BERITA ACARA PELAKSANAAN HASIL VERIFIKASI

DESA ODF ( OPEN DEFICATION FREE )
STOP BABS ( STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN)

Dalam rangka menjaga kebebasan Nilai dan Keobjektifan, telah dilakukan Verifikasi
Desa ODF dari tim Verifikasi Desa Purwodadi kecamatan Muara Padang,

Menyatakan bahwa :

RW 1, RW 2, RW 3, RW 4 desa Purwodadi, telah dilakukan Verifikasi ODF dan

dinyatakan bahwa Desa Purwodadi Kecamatan Muara Padang telah menjadi Desa ODF.

Purwodadi, Februari 2017

Ketua Tim Verifikasi ODF
Desa purwodadi

Desiy Armayana, SKM

NIP.198107062010012017

Nama Anggota tim Verifikasi ODF Desa Purwodadi Kecamatan Muara Padang

1. Umi Solikah, Amd. Keb (Bidan Desa Purwodadi)

2. Imshari Purnomo, S.Pd (Kepala Desa Purwodadi)
3. Kuswanto (Ketua RW I)
4. Gunarto (Ketua RW II)
5. Eko Septian R (Ketua RW III)
6. Satriyadi (Ketua RW IV)
7. Mirza, S. Pd (Ketua Penggerak PKK)
8. Nur Hidayati (Kader Posyandu)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN MUARA PADANG
DESA SUMBER MAKMUR
Alamat : Jembatan 3 Jalur 20 Air Sugihan Kode Pos 30773

SURAT PERNYATAAN DESA TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Riyanto

Jabatan : Kepala Desa Sumber Makmur

Alamat : Desa Sumber Makmur

Dengan ini secara bersama – sama bertindak sebagai wakil dari masyarakat Desa
Sumber makmur, menyatakan bahwa desa Purwodadi yang berbatasan langsung dengan
desa kami telah melakukan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( Stop BABS ) pada
seluruh masyarakatnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sumber Makmur, Februari 2017

Kepala Desa Sumber Makmur

Agus Riyanto
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAYA UTAMA
Alamat : Desa Daya Utama Jalur 18, Kec. Muara Padang Kab. Banyuasin Kode Pos 30773

BERITA ACARA
VERIFIKASI DESA OPEN DEFICATION FREE ( ODF )
DESA PURWODADI KECAMATAN MUARA PADANG
KABUPATEN BANYUASIN

Pada hari inin tanggal bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas ( - 2 – 2017 ),
bertempat di desa Purwodadi Kecamatan Muara Padang Kabupaten Banyuasin. Kami
Tim Verifikasi Desa telah melaksanakan verifikasi Desa Open Defication Free ( ODF ) di
Desa Purwodadi kecamatan Muara Padang Kabupateb Banyuasin.
Setelah dilakukan Verifikasi, terhadan Desa Purwodadi, diputuskan bahwa :
1. Kondisi Desa Purwodadi terbagi Menjadi 4 RW dan 18 RT
2. Seluruh masyarakat telah menggunakan jamban untuk buang air besar.
3. Tim Verifikasi, menetapkan Desa Purwodadi layak menjadi Desa Open
Defication Free ( ODF ) atau Stop BABS.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan, agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Ketua Tim Verifikasi Desa
Pengelola Program Kesling
UPT Puskesmas Daya Utama

Desiy Armayana, SKM

Nip. 198107062010012017

Mengetahui dan Menyetujui

Anggota Verifikasi Desa ODF
Nama Jabatan Tanda tangan

1. Umi Solikah, Amd. Keb (Bidan Desa Purwodadi) 1.

2. Imshari Purnomo, S.Pd (Kepala Desa Purwodadi) 2.
3. Kuswanto (Ketua RW I) 3.
4. Gunarto (Ketua RW II) 4.
5. Eko Septian R (Ketua RW III) 5.
6. Satriyadi (Ketua RW IV) 6.
7. Mirza, S. Pd (Ketua Penggerak PKK) 7.
8. Nur Hidayati (Kader Posyandu) 8.