Kepada Yth,

Apoteker Pengelola Apotek, Rumah Sakit,

Pedagang Besar Farmasi, Toko Obat, dll
Di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang

Pedagang Besar Farmasi, maka melalui surat ini kami mohon Bapak / Ibu Penanggung Jawab untuk
melengkapi / mengisi form spesimen dibawah ini.

Demikian permohonan dari kami, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya Mengetahui

Rini Prima Anggraini, S.Farm., Apt. Ferdinandus TW

Apoteker Penanggung Jawab Branch Manager

FORM SPESIMEN
PT. Penta Valent Cabang Pontianak
Nama Outlet : APOTEK KITA Tanggal :

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEKER PENDAMPING ASISTEN APOTEKER I ASISTEN APOTEKER II

     

NAMA : Lastari, S. Farm. Apt NAMA :   NAMA :   NAMA :  

   
SIPA/SIKA : 503/ SIPA-036/PPT-A/2020 SIPA/SIKA : SIKTTK :   SIKTTK :  
STEMPEL PENERIMA
STEMPEL OUTLET STEMPEL SURAT PESANAN BARANG

Note : Mohon melampirkan Foto Copy Surat Izin Sarana & SIPA / SIKA Penanggung Jawab