Anda di halaman 1dari 1

ST,RAT PERI.

IYATAAN KEASLIAN D0KUMEN

Saya yang be(mda tangan di bawah ini :

Nama LUTHFIMUSTHAFA
Tempat,tanggallahir SUMENEP, 08 DESEMBER 1993
JenisKelamin LAKI.LAKI
No.KTP 3529120912930001
AlamatsesuaiKTP DUSUN MANDARAGA KELES AMBI]NTEN SUMENEP

Dengan ini meiryatakan bahwa selunrh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya
dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari diterrukan adanya informasi yang tidak
sesuai saya bersedia moerima konsekuensiaya.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh rasa t rggungiawab.

Sumenep 09 NIaret 2020

( LUTHFI MUSTI{AFA )

Anda mungkin juga menyukai