Nama LUTHFIMUSTHAFA
Tempat,tanggallahir SUMENEP, 08 DESEMBER 1993
JenisKelamin LAKI.LAKI
No.KTP 3529120912930001
AlamatsesuaiKTP DUSUN MANDARAGA KELES AMBI]NTEN SUMENEP
Dengan ini meiryatakan bahwa selunrh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya
dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari diterrukan adanya informasi yang tidak
sesuai saya bersedia moerima konsekuensiaya.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh rasa t rggungiawab.
( LUTHFI MUSTI{AFA )