Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI RUANG PERAWATAN NURI


RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN BANJARBARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi


Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Sri Suryaningsih
NIM: 11194692110123

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
1. Konsep Anatomi dan Fisiologi Sistem
A. Anatomi Sistem

B. Fisiologi Sistem
a). Kulit Kepala
Kulit kepala menutupi cranium dan meluas dari linea
nuchalis superior pada os occipitale sampai margo
supraorbitalis ossis frontalis.Ke arah lateral kulit kepala
meluas lewat fascia temporalis ke arcus zygomaticus. Kulit
kepala terdiri dari lima lapis jaringan yang terdiri atas skin
(kulit), connective tissue (jaringan ikat), aponeurosis
epicranialis (galea aponeurotica), loose connective tissue
(jaringan ikatspons) dan pericranium. Lapisan tersebut biasa
disebut dengan scalp. ( Herdman T.H, 2015).
b). Anatomi Kepala
Tengkorak membentuk rangka kepala dan muka,
termasuk mandibula. Kranium mempunyai dua bagian besar,
yakni kalvaria (atap tengkorak) yang sering disebut
neurokranium dan selaput otak.
c). Tengkorak atau Kalvaria
Kalvaria terbentuk dari bagian-bagian superior os
frontal, parietal dan oksipital. Tulang-tulang kalvaria terdiri
atas lempeng tulang kortika dan diploe. Lempeng-lempeng
tulang kortika memberi kekuatan pada lengkung atap
kranium, sementara diploe berperan untuk meringankan
2berat kranium dan memberi tempat untuk memproduksi
sumsum darah.
d). Kranium
Kranium membungkus dan melindungi otak. Kranium
terdiri dari os frontal yang membentuk dahi, langit-
langitrongga nasal dan langit-langit rongga orbita; os parietal
yang membentuk sisi dan langit-langit kranium; ostemporal
yang membentuk dasar dan bagian sisi dari kranium; os
etmoid yang merupakan struktur penyangga penting dari
rongga nasal dan berperan dalampembentukan orbita mata
dan os sfenoid yang membentuk dasar anterior kranium
(Moore & Agur, 2002).
1). Aspek Anterior
Pada aspek anterior tengkorak dapat dikenali os
frontale, os zygomaticum, orbita, nasal, maxilla dan
mandibular.
Gambar 1. Aspek anterior kranium
2). Aspek Lateral
Aspek lateral tengkorak terdiri dari os kranium dan
os wajah (Gambar 2). Os kranium tersebut adalah fossa
temporalis, linea temporalis superior, linea temporalis
inferior os parietal, arcus zygomaticus, titik pterion,
processus mastoideus ossis temporalis, meatus
acusticus externus dan processus styloideus ossis
temporalis. Os wajah yakni mandibula terletak dua
bagian: bagian horisontal, yakni corpus mandibulae dan
bagian vertikal, yakni ramus mandibulae

Gambar 2. Aspek lateral kranium (Moore & Agur, 2002)


3). Aspek Posterior
Aspek posterior tengkorak (occiput) dibentuk oleh
os occipitale, os parietale dan os temporale (Gambar
3A). Protuberentia occipitalis externa adalah benjolan
yang mudah diraba di bidang median. Linea nuchalis
superior yang merupakan batas atas tengkuk, meluas ke
lateral dari protuberentia occipitalis externa tersebut;
linea nuchalis inferior tidak begitu jelas
4). Aspek Superior
Aspek superior dibentuk oleh os frontale di
sebelah anterior, kedua os parietale dextra dan sinistra
dan os occipitale di sebelah posterior. Sutura coronalis
memisahkan os frontale dari os parietale; sutura sagitalis
memisahkan kedua tulang ubun-ubun satu dari yang lain;
dan sutura lamboidea memisahkan os parietale dan os
temporale dari os occipitale. Titik bregma adalah titik
temu antara sutura sagitalis dan sutura coronalis. Titik
vertex merupakan titik teratas pada tengkorak yang
terletak pada sutura sagitalis di dekat titik tengahnya.
Titik lambda merujuk kepada titik temu antara sutura
lamboidea dan sutura sagitalis (Gambar 3B) (Moore &
Agur, 2002).

Gambar 3 (a) Aspek posterior kranium. (b) Aspek superior


kranium (Moore & Agur, 2002)
5). Aspek Inferior dan Aspek Dalam Dasar Tengkorak
Aspek inferior tengkorak setelah mandibula
diangkat memperlihatkan processus palatinus maxilla
dan os palatinum, os sphenoidale, vomer, os temporale
dan os occipitale. Permukaan dalam dasar
tengkorakmemperlihatkan tiga cekungan yakni fossa
cranii anterior, fossa cranii media dan fossa cranii
posterior yang membentuk dasar cavitas cranii. Fossa
cranii anterior dibentuk oleh os frontale di sebelah
anterior, os ethmoidale di tengah dan corpus ossis
sphenoidalis serta ala minor ossis sphneoidalis di
sebelah posterior. Fossa cranii media dibentuk oleh
kedua ala major ossis sphneoidalis, squama temporalis
di sebelah lateral dan bagian-bagian pars petrosa kedua
os temporale di sebelah posterior. Fossa cranii posterior
dibentuk oleh osoccipitale, os sphenoidale dan os
temporale
C. Kebutuhan Dasar Manusia Sistem Pernapasan
a. Anatomi Sistem Pernapasan
Bernapas membawa udara ke paru, dimana terjadi
pertukaran gas. Udara masuk ke paru melalui saluran
pernapasan. Organ saluran pernapasan atas terdiri dari
mulut, hidung, dan pharing. Ketiganya dihubungkan
dengan nasopharing, yang membawa udara melalui
mulut dan hidung ke pharing. Organ saluran pernapasan
bawah terdiri dari trakhea, lobus bronkhus, segmen
bronkhus, dan paru. Bronkhus berlanjut ke bronkhiolus,
yang menghubungkan jalan napas dengan parenkhim
paru. Pertukaran gas di paru terjadi di alveoli. Struktur
epitel berdinding tipis dihubungkan dengan kapiler.
Oksigen masuk alveoli menembus epitel, masuk darah
menuju jantung dan dari jantung ke jaringan tubuh
(Harnanto & Rahayu, 2016).
b. Fungsi Sistem Pernapasan
Bernafas adalah pergerakan udara dari atmosfir ke
sel tubuh dan pengeluaran CO2 dari sel tubuh ke luar
tubuh. Proses pernafasan mencakup ventilasi, difusi,
transportasi dan perfusi.
a. Ventilasi
Ventilasi adalah proses masuk dan ke luarnya
udara di paru sehingga pertukaran gas terjadi.
Ventilasi mencakup kegiatan bernafas atau inspirasi
dan ekspirasi. Selama inspirasi, diafragma dan otot
intercostal eksternal berkontraksi, sehingga
memperbesar volume thorak dan menurunkan
tekanan intrathorak. Pelebaran dinding dada
mendorong paru ekspansi, menyebabkan tekanan
jalan napas turun di bawah tekanan atmosfir, dan
udara masuk paru. Pada saat ekspirasi, diafragma
dan otot intrcostal relaksasi, menyebabkan thorak
kembali bergerak ke atas ke ukuran lebih kecil.
Tekanan dada meningkat menyebabkan udara
mengalir keluar dari paru
b. Difusi Gas
Difusi adalah proses dimana molekul (gas/partikel
lain) bergerak dari daerah yang bertekanan tinggi ke
daerah yang bertekanan rendah. Oksigen dan karbon
dioksida berdifusi diantara alveoli dan darah.
Bernapas secara kontinyu menambah supply oksigen
paru, sehingga tekanan partial oksigen (PO2) di
alveoli relatif tinggi. Sebaliknya bernapas
mengeluarkan karbon dioksida dari paru, sehingga
tekanan partial karbon dioksida (PCO2) di alveoli
rendah. Oksigen berdifusi dari alveoli ke darah karena
PO2 lebih tinggi di alveoli daripada di darah kapiler.
Karbon dioksida berdifusi dari darah ke alveoli.
c. Transportasi dan Perfusi
Gas Oksigen ditransportasikan dari membrane
kapiler alveoli paru ke darah kemudian ke jaringan
dan karbondioksida ditransportasikan dari jaringan ke
paru kembali. Oksigen diangkut dalam darah melalui
hemoglobin. Metabolisme meningkat maka akan
mengakibatkan peningkatan kebutuhan oksigen.
Jumlah oksigen yang disampaikan ke sel disebut
perfusi gas (Harnanto & Rahayu, 2016).
2. Konsep Dasar Penyakit
A. Definisi
Cedera kepala adalah suatu gangguan  traumatik  dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan
interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat
congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan
serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan  kemampuan kognitif dan fungsi fisik.  Cedera kepala
atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena
trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit
neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan
pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal
disekitar jaringan otak.  (B.Batticaca, 2008).
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit
kepala,tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan
penyakit neurologik yangserius diantara penyakit neurologik dan
merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan
raya (Smeltzer & Bare 2001).

Berat ringannya cedera


kepala bukan didasarkan
berat ringannya gejala
yang muncul
setelah cedera kepala. Ada
beberapa klasifikasi yang
dipakai dalam menentukan
derajat
cedera kepaka. Cedera
kepala diklasifikasikan
dalam berbagi aspek
,secara praktis
dikenal 3 deskripsi
klasifikasi yaitu
berdasarkan
Berat ringannya cedera
kepala bukan didasarkan
berat ringannya gejala
yang muncul
setelah cedera kepala. Ada
beberapa klasifikasi yang
dipakai dalam menentukan
derajat
cedera kepaka. Cedera
kepala diklasifikasikan
dalam berbagi aspek
,secara praktis
dikenal 3 deskripsi
klasifikasi yaitu
berdasarkan
Berat ringannya cedera
kepala bukan didasarkan
berat ringannya gejala
yang muncul
setelah cedera kepala. Ada
beberapa klasifikasi yang
dipakai dalam menentukan
derajat
cedera kepaka. Cedera
kepala diklasifikasikan
dalam berbagi aspek
,secara praktis
dikenal 3 deskripsi
klasifikasi yaitu
berdasarkan
Slascow come scale (GCS) digunakan untuk menilai secara
kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umpumdalam
mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala.
1). Cedera Kepala Ringan
GCS 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran (pingsan)
kurang dari 30 menit atau mengalami amnedia maupun
hematoma.
2). Cedera Kepala Sedang
GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograde
lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat
mengalami faktur tengkorak.
3). Cedera Kepala Berat
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran
atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami
kontusio ccerebral, laserase atau hematoma intracramal.
B. Etiologi Cedera Kepala Berat
Cedera kepala dapat disebabkan oleh berbagai macam
trauma dari luar, misalnya:
1. Luka tembak senjata api dapat menyebabkan cedera kepala
saat peluru menembus tulang tengkorak dan mencederai
otak, sehingga dapat merusak pembuluh darah dan
menyebabkab pendarahan
2. Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling umumdari
cedera kepala berat. Pada kecelakaan lalu lintas, yubuh
seseorang dapat benturan kaca depan, dashboard, dan roda
pengemudi, hal ini dapat menyebabkan cedera kepala
terbuka maupun cedera kepala tertutup.
3. Benturan kepala, misalnya kekerasan fisik, terjatuh, pukulan
pada kepala menyebabkan cedera kepala mulai dari cedera
kepala ringan, sedang dan berat.
4. Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam dapat menyebabkan cedera
setempat dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal
meliputi kontusio serebral, hematom serebral, kerusakan
otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi,
pergeseran otak atau hernia.
1. Kecelakaan kerja
2. Kecelakaan rumah tangga
3.  Kecelakaan olahraga
4. (Ginsberg, 2007)
C. Patofisiologi Cedera Kepala
Menurut Tarwoto (2007 : 127) adanya cedera kepala dapat
mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
paremkim otak, kerusakan pembuluh darah,perdarahan, edema
dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis
tripospat,perubahan permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera
kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu cedera kepala primer
dan cedera kepala sekunder.  Cedera kepala primer merupakan
suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung
saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan
otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada
masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan
primer ini dapat bersifat ( fokal ) local, maupun difus. Kerusakan
fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu
saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu.
Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi
menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.
Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer,
misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan
perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma,
misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang
Epidural diantara periosteum tengkorak dengan
durameter,subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada
ruang antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra cerebal
hematom adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral
Kecelakaan lalu Trauma tajam Cedera kepala
lintas
D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri yang menetap atau setempat.
2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah
cranial.
3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau
telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva, memar
diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiralEkstra cranial/
( cairan cerebros piral keluar dari kulit kepala
4. telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
5. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal
berdarah.
Gangguan perfusi Gangguan suplai Terputusnya jaringan otot,
6. Penurunan kesadaran.
jaringan darah ke otak kulit, dan vascular
7. Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan
penurunan volume intravaskuler
8. Peningkatan Hipoksia
TIK iskemia Pendarahan hematom
9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita. kerusakan jaringan
10. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan
Penurunan
pernafasan Resiko infeksi
kesadaran Perubahan
11. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih sirkulasi CSS
12. Kebingungan
13. Iritabel Nyeri Klasifikasi dan
oksitifasi
14. Pucat kepala Peningkatan tekanan
interakranial
15. Mual dan muntah
16. Pusing kepala
Nyeri AKut Penurunan
17. Terdapat hematoma kesedaran
18. Kecemasan
19. Sukar untuk dibangunkan Penurunan reflek
batuk
20. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar
dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur
tulang temporal. Penumpukan
sekret
21. Peningkatan tekanan daarah, penurunan frekuensi nadi dan
peningkatan pernafasan.
Resiko Ketidakefektifan
E. KOMPLIKASI
bersihan jalan nafas
Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut
(Markam, 2016) pada cedera kepala meliputi 1. Koma Penderita
tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada

Sumber : Brunner & Suddart (2012)


situasi ini secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau
minggu, setelah 16 masa ini penderita akan terbangun,
sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife
state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan
tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada
vegetatife state lebih dari satu tahun jarang sembuh. 2.
Kejang/Seizure Penderita yang mengalami cedera kepala
akan mengalami sekurang-kurangnya sekali kejang pada
masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian,
keadaan ini berkembang menjadi epilepsy 3. Infeksi Fraktur
tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan
membran (meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi
meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki
potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain. 4.
Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi
dan memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita
dengan cedera kepala mengalami masalah kesadaran. 5.
Penyakit Alzheimer dan Parkinson Pada khasus cedera kepala
resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi dan
sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung
frekuensi dan keparahan cedera.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada klien dengan
cedera kepala meliputi :
1. CT Scan ( dengan/tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan,
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Digunakan sama dengan CT Scan dengan/tanpa kontras
radio aktif
3. Cerebral angiografi
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan
jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan, dan
trauma.
4. Serial EEG (Electroencephalography)
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
5. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan/edema) fragmen tulang
6. AER (Brainstem Auditory Evoked Response)
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
7. PET (Positron Emission Tomography)
Mendeteksi perubahan aktifititas metabolisme otak
8. CSS (Cairan Serebrospinal)
Lumbal fungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid
9. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
peningkatan intracranial
10. Screen toxicology
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
11. Rontgen thorak 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorak menyatakan akumulasi udara / cairan pada
area pleural.
12. Pemeriksaan laboratorium ;
hematokrit, trombosit, darah lengkap, masa protombin.
G. Penatalaksanaan Cedera Kepala 
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan
membuatluka mudah dibersihkan dan diobati. Daerah luka
diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan miminimalkan
masuknya infeksi sebelumlaserasi ditutup.
1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan
muntahan;lepaskan gigi palsu,pertahankan tulang servikal
segaris dengan badan dgnmemasang collar cervikal,pasang
guedel/mayo bila dapat ditolerir. Jikacedera orofasial
mengganggu jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.
2.  Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas
spontan/tidak. Jikatidak beri O2 melalui masker O2. Jika
pasien bernafas spontan selidiki danatasi cedera dada berat
spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang
oksimeter nadi untuk menjaga saturasi O2minimum 95%.
Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan
terancan/memperoleh O2 ygadekuat ( Pa O2 >95% dan Pa
CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%)atau muntah
maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh
ahlianestesi.
3. Menilai sirkulasi : otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi.
Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya.
Perhatikan adanya cedera intraabdomen/dada.Ukur dan
catat frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang
EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan
koloidsedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi
edema.
4. Obati kejang : Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera
kepala dan harusdiobati mula-mula diberikan diazepam
10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x jika masih
kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6.Pada semua
pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan
fototulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan
odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan
bahwa seluruh keservikal C1-C7normal7.Pada semua
pasien dg cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus
dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairanisotonis
lebih efektif mengganti volume intravaskular daripada
cairanhipotonis dan larutan ini tdk menambah edema
cerebri- Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer
lengkap, trombosit, kimia darah. Lakukan CT scanPasien
dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :
a. Hematoma epidural
b. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel
c. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 
d. Edema cerebri
e. Pergeseran garis tengah Fraktur
6. Menilai tingkat kesadaran (GCS)
Tes Reaksi Skor
Mata (Eye) - Membuka mata spontan 4
- Membuka karna rangsangan suara 3
- Mmebuka mata karena rangsangan nyeri 2
- Tidak Ada respon 1
Motorik (M) - Mematuhi perintah 6
- Melokalisir Nyeri 5
- Menghindari Nyeri 4
- Fleksi Abnormal 3
- Ekstensi Abnormal 2
- Tidak Ada Respon 1
Verbal (V) - Orientasi baik dapat berbicara dengan jelas 5
- Bingung 4
- Kata-kata tidak sesuai 3
- Suara tidak jelas (Bergumam) 2
- Tidak Ada Respon 1

H. Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi
dan keparahan cederadan mungkin di persulit oleh cedera
tambahan pada organ vitala.
1. Aktifitas dan istirahat
Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan
Tanda :
a. Perubahan kesadaran, letargi
b. Hemiparese
c. ataksia cara berjalan tidak tegap
d. masalah dlm keseimbangan
e. cedera/trauma ortopedi
f. kehilangan tonus otot
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal,
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg
diselingi bradikardia disritmiac.
3. Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadianTanda :
Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresid.
4. Eliminasi
Gejala :Inkontensia kandung kemih/usus mengalami
gangguanfungsie.
5. Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelanf.
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia
seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain
lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma,
Perubahan status mental, Perubahan pupil, Kehilangan
penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah
tidak seimbang, Kehilangan sensasi sebagian tubuh.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg
berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada
ransangan nyeri yang hebat, merintihh.
8. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor,
tersedak,ronkhi,mengi.
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
1. Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda
batledi sekitar telinga, adanya aliran cairan dari
telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan
rentang gerak, Demam.

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis
kontraktur
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan kerusakan neurologis
3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan mokus dalam jumlah berlebih
4. Resiko kekurangan volume cairan
5. Resiko Infeksi
J. Intervensi

Diagnose
No NOC NIC
Keperawatan
1. Gangguan perfusi Tujuan : Menejemen Sirkulasi
jaringan 1. Pantau nadi perifer
1. Status Sirkulasi 2. Catat warna kulit dan
2. Status Perfusi jaringan temperatur
serebral 3. Cek capilery refill
Status Sirkulasi 4. Monitor status cairan,
1. Tekanan darah dalam batas masukan dan keluaran
normal Kekuatan nadi yang sesuai Monitor lab
dalam batas normal Hb dan Hmt
2. Rata – rata tekanan darah 5. Monitor perdarahan
dalam batas normal 6. Monitor status
3. Tekanan vena sentral dalam hemodinamik, neurologis
batas normal dan tanda vital
4. Tidak ada hipotensi
ortostatik Monitor Status Neurologi
5. Tidak ada bunyi jantung 1. Monitor ukuran, bentuk,
tambahan kesmetrisan dan reaksi
6. Tidak ada angina pupil
7. Tidak ada hipotensi 2. Monitor tingkat kesadaran
ortostatik 3. Monitor tingkat orientasi
8. AGD dalam batas normal 4. Monitor GCS
9. Perbedaan O2 arteri dan 5. Monitor tanda vital
vena dalam batas normal 6. Monitor respon pasien
10. Tidak ada suara nafas terhadap pengobatan
tambaha
11. Kekuatan pulsasi perifer
12. Tidak pelebaran vena
13. Tidak ada edema perifer

Perfusi Jaringan Serebral


1. Pengisisan capilary refil
2. Kekuatan pulsasi perifer
distal
3. Kekuatan pulsasi perifer
proksimal
4. Kesimetrisan pulsasi perifer
proksimal
5. Tingkat sensasi normal
6. Warna kulit normal
7. Kekuatan fungsi otot
8. Keutuhan kulit
9. Suhu kulit hangat
10. Tidak ada edema perifer
11. Tidak ada nyeri pada
ekstremitas

Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 jam menunjukkan
status sirkulasi, yang dibuktikan
dengan :

1. Tekanan darah sis-tolik dan


diastolik dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatik
hipotensi
3. Tidak ada tanda- tanda
Peningkatan TIK
4. Klien mampu berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai
kemampuan
5. Klien menunjukkan
perhatian, konsentrasi, dan
orientasi.
6. Klien mampu memproses
informasi
7. Klien mampu membuat
keputusan dengan benar
8. Tingkat kesadaran klien
membaik
2. Nyeri akut Tujuan : Pain Management
1. Pain Level
2. Pain control 1. Observasi reaksi
nonverbal dari
Kriteria Hasil : ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tindakan 2. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam, secara komprehensif
pasien di harapkan mampu termasuk lokasi,
memperlihatkan nyeri skala 4 atau karakteristik, durasi,
5, yang dibuktikan dengan : frekuensi, skala, kualitas
dan faktor presipitasi(otot
1. Mampu mengontrol nyeri yang sudah lama tidak
(tahu) digerakkan)
2. Penyebab nyeri, mampu 3. Monitor penerimaan
menggunakan tehnik non pasien tentang
farmakologi untuk manajemen nyeri
mengurangi, nyeri, mencari 4. Kontrol lingkungan yang
bantuan) dapat mempengaruhi
3. Melaporkan bahwa nyeri nyeri seperti suhu
berkurang dengan ruangan, pencahayaan
menggunakan manajemen dan kebisingan
nyeri [5] 5. Pilih dan lakukan
4. Mampu mengenali nyeri penanganan nyeri
(skala,intensitas, frekuensi (farmakologi, non
dan tanda nyeri) farmakologi dan inter
5. Menyatakan rasa nyaman personal)
setelah nyeri berkurang 6. Lakukan tindakan
6. Tanda vital dalam rentang kenyamanan untuk
normal meningkatkan relaksasi,
Keterangan : mis. Pemijatan, mengatur
Skala : posisi, teknik relaksasi.
1. Berat 7. Gunakan teknik panas
2. Agak Berat dan dingin sesuai anjuran
3. Sedang untuk meminimalkan
4. Sedikit nyeri.
5. Tidak Ada 8. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
9. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri Berikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri.

Analgesic Administration
1. Cek riwayat alergi
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri,
Tentukan rute pemberian,
dan dosis optimal (Pilih
rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur)
6. Kolaborasi; Berikan
analgesic (mis. Ketorolac
3x30 mg) tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
7. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping).

Health education :
1. Anjurkan pasien untuk
meminum obat secara
berkala, terlebih saat
awitan terjadi sesuai
anjuran.
2. Anjurkan pasien untuk
istirahat
3. Anjurkan pasien untuk
menggunakan aktivitas
pengalihan atau
rekreasional (menonton
Tv, membaca,
mendengarkan music,dll)
4. Anjurkan pasien untuk
melakukan distraksi
berupa teknik sentuhan
berulang, pada area nyeri
(punggung)

3. Ketidakefektifan Tujuan: Airway Management


bersihan jalan 1. Respiratory status : Airway 1. Monitor respirasi dan
nafas patency status O2
2. Auskultasi suara nafas,
Kriteria Hasil: catat adanya suara
Setelah dilakukan tindakan tambahan
keperawatan 3x24 jam diharapkan 3. Identifikasi pasien
pasien mampu menunujukkan perlunya pemasangan
Status Pernapasan: Kepatenan alat jalan nafas buatan
jalan napas yang dibuktikan 4. Buka jalan nafas,
dengan: guanakan teknik chin lift
1. Mengeluarkan secret secara atau jaw thrust bila perlu
efektif [5] 5. Posisikan pasien untuk
2. Mempunyai irama dan memaksimalkan ventilasi
frekuensi dalam rentang 6. Keluarkan sekret dengan
normal [5] batuk atau suction
3. Pada pemeriksaan Asukultasi 7. Lakukan suction pada
suara napas jernih [5] mayor
4. Menunjukkan jalan nafas 8. Lakukan fisioterapi dada
yang paten (klien tidak jika perlu
merasa tercekik) [5] 9. Berikan bronkodilator bila
Keterangan: perlu
1 : Gangguan ekstrim,
2 : berat, Airway suction :
3 : Sedang, 1. Pastikan kebutuhan oral /
4 : ringan, tracheal suctioning
5 : Tidak ada gangguan 2. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
3. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
4. Minta klien nafas dalam
sebelum suction
dilakukan.
5. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen
pasienAjarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suction
9. Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
10. saturasi O2, dll.

Health Education :
1. Anjurkan pasien untuk
menghindari posisi
telentang. Beri dorongan
untuk memilih posisi
duduk, lateral, tegak lurus
untuk meningkatkan
ekspansi paru
2. Anjurkan pasien untuk
membuang sputum
menggunakan tisu
menjaga personal hygiens
ataupun lingkungan
3. Anjurkan pasien untuk
melaporkan jika ada
peruaan pada warna
sputum
4. Resiko deficit 1. Fluid balance 1. Pertahankan catatan
volume cairan 2. Hydration intake dan output yang
3. Nutritional Status : Food and akurat
Fluid Intake 2. Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ),
keperawatan selama….. defisit jika diperlukan
volume cairan teratasi dengan 3. Monitor hasil lab yang
kriteria hasil: sesuai dengan retensi
1. Mempertahankan urine cairan (BUN , Hmt ,
output sesuai dengan usia osmolalitas urin, albumin,
dan BB, BJ urine normal, total protein )
2. Tekanan darah, nadi, suhu 4. Monitor vital sign setiap
tubuh dalam batas normal 15menit – 1 jam
3. Tidak ada tanda tanda 5. Kolaborasi pemberian
dehidrasi, Elastisitas turgor cairan IV
kulit baik, membran mukosa 6. Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa haus 7. Berikan cairan oral
yang berlebihan 8. Berikan penggantian
4. Orientasi terhadap waktu dan nasogatrik sesuai output
tempat baik (50 – 100cc/jam)
5. Jumlah dan irama 9. Dorong keluarga untuk
pernapasan dalam batas membantu pasien makan
normal 10. Kolaborasi dokter jika
6. Elektrolit, Hb, Hmt dalam tanda cairan berlebih
batas normal muncul meburuk
7. pH urin dalam batas normal 11. Atur kemungkinan tranfusi
8. Intake oral dan intravena 12. Persiapan untuk tranfusi
adekuat 13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

5. Resiko infeksi Tujuan : Kontrol Infeksi


1. Meningkatkan status 1. Bersihkan lingkungan
kekebalan Pasien setelah dipakai pasien
2. Mengontrol infeksi lain
2. Pertahankan tehnik isolasi
Kriteria Hasil : 3. Batasi pengunjung bila
Setelah dilakukan tindakan perlu
keperawatan selama 3 x 24 jam, 4. Instruksikan pengunjung
diharapkan : untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan
Status kekebalan pasien setelah berkunjung
meningkat, yang dibuktikan 5. Gunakan sabun anti
dengan kriteria hasil : mikroba untuk cuci tangan
1. tidak didapatkan infeksi 6. Cuci tangan sebelum dan
berulang sesudah tindakan
2. tidak didapatkan tumor keperawatan
3. status rspirasi sesuai yang 7. Gunakan universal
diharapkan precaution dan gunakan
4. temperatur badan sesuai yang sarung tangan selma
diharapkan kontak dengan kulit yang
5. integritas kulit tidak utuh
6. integritas mukosa 8. Tingkatkan intake nutrisi
7. tidak didapatkan fatigue kronis dan cairan
8. reaksi skintes sesuai paparan 9. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Mengontrol infeksi dengan kriteria 10. Observasi dan laporkan
hasil : tanda dan gejal infeksi
1. Mendeskripsikan proses seperti kemerahan,
penularan penyakit panas, nyeri, tumor
2. Mendeskripsikan faktor yang 11. Kaji temperatur tiap 4 jam
mempengaruhi terhadap 12. Catat dan laporkan hasil
proses penularan penyakit laboratorium, WBC
3. Mendeskripsikan tindakan 13. Gunakan strategi untuk
yang dapat dialkukan untuk mencegah infeksi
pencegahan proses penularan nosokomial
penyakit 14. Istirahat yang adekuat
4. Mendeskripsikan tanda dan 15. Kaji warna kulit, turgor
gejala infeksi dan tekstur, cuci kulit
Mendeskripsikan penatalaksanaan dengan hati-hati
yang tepat untuk infeksi 16. Ganti IV line sesuai
aturan yang berlaku
17. Pastikan perawatan
aseptik pada IV line
18. Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat
19. Berikan antibiotik sesuai
autran
20. Ajari pasien dan keluarga
tanda dan gejal infeksi
dan kalau terjadi
melaporkan pada perawa
21. Ajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana
mencegah infeksi
Proteksi Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi
2. Monitor hitung granulosit,
WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeks
4. Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif.2016.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3
ed-8. Jakarta : EGC
Almgren, B., Carl, J.W., Heinonen, & E., Hogman, M. 2014. Side effects of
endotracheal suction in pressure and volume controlled ventilation.
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem
Persarafan, Salemba Medika, 2018, Jakarta
CHEST Journal, 125, 1077–1080. American Association for Respiratory Care.
2010. Endotracheal Suctioning ofMechanically Ventilated Patients With
Artificial Airways AARC Clinical Practice Guidelines. Melalui
http://www.apicwv.org/docs/1.pdf. Diakses pada tanggal 1/02/13.
Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2018, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Padjajaran, 2016
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2018
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6,
Volume 2, 2016, EGC, Jakarta
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2016, EGC, Jakarta