ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : 8 februari 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Batola
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 8 februari 2021
Diagnosa Medis : Epilepsi
Nomor Rekam Medik : 11.22.xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Batola
Hubungan dengan klien : Istri Klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran secara tiba-tiba disertai mulut berbuih

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Sejak pagi klien mengeluh pusing, kemudian mengalami kejang secara tiba-tiba disetai
mulut berbuih, dan mengalami penurunan kesadaran, melihat hal tersebut keluarga
langsung membawa klien kerumah sakit untuk dilakukan pengobatan.
 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Riwayat stroke 2016, Hipertensi (+) Istri klien mengatakan sebelumnya suaminya juga
pernah mengalami kejang dengan durasi 3-5 menit dan berhenti dengan sendirinya

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Dalam keluarga memiliki riwayat hipertensi
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Satu rumah
: Meninggal

5. Full Set Vital Sign

TD : 180/ 100 mmHg
MAP : 126 mmHg
Nadi : 110 x/mnt
Respirasi : 32 x/mnt
T : 40 0C
Tingkat Kesadaran : Somnolen
GCS : E: 2; V: 2; M: 3
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah, Penurunan Kesadaran, dan tampak sesak dan kejang kejang
2. Kulit
 Keadaan umum kulit tampak sianosis, kulit klien bersih, membran mukosa kering,
turgor kulit >2 detik

3. Kepala dan Leher

Distribusi rambut merata, adanya uban pada rambut, tidak adanya pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ditemukan adanya keterbatasan gerak, tidak ditemukan adanya
pembesaran atau pelebaran vena jugularis, kepala dan leher klien terlihat simetris

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan kacamata,pergerakan mata
normal kesegala arah , skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tampak adanya
kantung mata

5. Penciuman dan Hidung

Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung dan fungsi penciuman Klien berkurang.
Hidung pasien normal, tidak ada tanda peradangan

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga klien bersih tidak terdapat lesi, telinga klien normal tidak ada gangguan saat
mendengar. Klien juga tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran

7. Mulut dan Gigi

Keadaan umum mulut terdapat adanya buih di mulut klien, gigi geligi terkunci dan lidah
menjulur

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi
Tampak sesak napas berat, gelisah, berkeringat dingin, menggunakan otot bantu
napas tambahan, pola napas cepat dan dangkal, tampak sianosis.
Palpasi
Taktil fremitus: teraba getaran simetris
Perkusi
Sonor simetris
Auskultasi
vesikuler

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi:
Keadaan umum abdomen baik, tidak terdapat benjolan, kulit dalam keadaan bersih
 Auskultasi
Peristaltik usus 12x per menit
Palpasi
Tidak terdapat adanya massa, tidak terdapat benjolan saat diraba, tidak ada nyeri tekan
pada abdomen
Perkusi
Terdengar bunyi timpani pada abdomen

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada keluhan, klien terpasang selang DC

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstremitas Atas         : klien terpasang infus RL 30 tpm pada ekstremitas dekstra ,
tidak terdapat  kelainan bentuk, skala otot 4
Ekstremitas Bawah     : Tidak terdapat kelainan bentuk, skala otot 4

4444 4444 0 = Tidak ada kontraksi

4444 4444 1 = Ada kontraksi
2 = Dapat bergerak dengan bantuan
3 = Dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menahan tahanan ringan
5 = Dapat menahan tahanan penuh

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain.
Klien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur +/_ 5-6 jam
Di RS : Klien berbaring lemas diatas tempat tidur (kesadaran somnolen), dan
segala
keperluan dibantu oleh perawat.
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien mandi 2x sehari dan menggosok gigi 2x sehari secara mandiri
Di RS : Klien hanya diseka 2x/hari pada pagi dan sore hari
3. Nutrisi
Di Rumah : keluarga klien mengatakan klien sehari makan bisa makan 3x
menggunakan lauk pauk dan sayur,minum air putih 8-11 gelas per
hari,minum teh pada waktu pagi hari
Di RS : klien belum mendapatkan asupan makanan
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Klien BAB 1x sehari dan BAK 5x sehari, pada saat kejang klien
mengalami penurunan kemampuan untuk menahan BAK
 Di RS : Klien belum BAB selama di RS terpas
ang DC kateter Urin buang 3 jam
200 cc
5. Seksualitas
Klien terpasang DC dan tidak ada keluhan seksualitas

6. Psikososial
Klien hanya terbaring lemas di tempat tidur dengan penurunan kesadaran sehingga
hubungan komunikasi dengan orang sekitar tidak dapat dilakukan

7. Spiritual
klien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak sadarkan diri dan keluarga hanya berdoa
untuk kesembuhannya

8. Data Fokus
Data Subjektif: -
Data Objective:
a. Klien tampak Lemah, dan lemas
b. Mengalami Penurunan Kesadaran,
c. Klien tampak sesak berat
d. Klien tampak gelisah
e. Klien tampak berkeringat dingin
f. Menggunakan otot bantu napas tambahan
g. Pola napas cepat dan dangkal
h. Tampak sianosis.
i. Terdengar suara gurgling
j. Klien tampak kejang menendang-nendang
k. Gigi geligi mengunci dan lidah terjulur
l. TD: 180/ 100 mmHg
m. MAP: 126 mmHg
n. Nadi: 110 x/mnt
o. Respirasi: 32 x/mnt
p. T: 40 0C
q. SPO2 : 92%(Tanpa terpasang simple mask)
r. Tingkat Kesadaran: Somnolen
s. GCS: E: 2; V: 2; M: 3

No Nama Dosi Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek

Obat s Pemberian Obat Kontaindikasi Samping
(Isi)
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - sumbatan lidah di Bersihan jalan nafas
DO: indotrakeal, peningkatan tidak efektif
a. Klien mengalami penurunan sekresi saliva
kesadaran
b. Klien tampak sesak
c. terdengar suara gurgling
d. Gigi geligi mengunci dan
lidah terjulur
e. Mulut klien Nampak berbuih
f. RR: 32 x/menit
g. SPO2 : 92 %

2. DS:- takipnea Pola nafas tidak efektif

DO:
a. Klien tampak sesak berat
b. Klien tampak gelisah
c. Klien tampak berkeringat
dingin
d. Menggunakan otot bantu
 napas tambahan
e. Pola napas cepat dan
dangkal
f. Tampak sianosis.
g. TD: 180/ 100 mmHg
h. MAP: 126 mmHg
i. Nadi: 110 x/mnt
j. Respirasi: 32 x/mnt
k. SPO2
l. T: 40 0C
m. SPO2 : 92 % (Tanpa
terpasang simple mask)
n. Tingkat Kesadaran:
Somnolen
o. GCS: E: 2; V: 2; M: 3

3. DS: - Proses penyakit Hipertermia

DO:
a. Kulit teraba hangat
b. Kulit tampak kemerahan
c. Suhu tubuh 40◦c
III. Prioritas masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan lidah di indotrakeal,
peningkatan sekresi saliva
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan takipnea
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
IV. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x30diharapkan masalah teratasi dengan
efektif berhubungan dengan
kriteria hasil :
sumbatan lidah di Bersihan jalan napas L.01001
1. Sura nafas tambahan (gurgling)
indotrakeal, peningkatan
dipertahankan dari 3 (sedang)
sekresi saliva menjadi 5 (menurun)
2. Sianosis dipertahankan dari 3
(sedang) menjadi 5 (menurun)
3. Frekuensi napas dipertahankan dari
3 (sedang) menjadi 5 (membaik)
4. Pola nafas dipertahankan dari 3
(sedang) menjadi 5 (membaik)
SIKI
Pemantauan respirasi I.01014
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas(spt bradipnea, takipnea, atau
hiperventilasi)
3. Montor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan pola nafas
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Monitor saturasi O2
Terapeutik
1. Atur interval pematauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil (jika perlu)
Manajemen jalan nafas I.01011
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan headtilt
chin lift
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan pemasangan OPA/NPA
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir
6. Keluarkan sumbatan dengan forsep McGill
7. Berikan O2
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/perhari jika tidak ada
kontraindikasi
kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x30 menit diharapkan masalah teratasi
berhubungan dengan
dengan kriteria hasil:
takipnea Pola napas L.01004
1. Penggunaan otot bantu napas dari 3
(sedang) menjadi 5 (menurun)
2. Frekuensi napas dari 3 (sedang)
menjadi 5 (membaik)
3. Kedalaman napas dari 3 (sedang)
menjadi 4 (membaik)
3 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x12 jam diharapkan masalah teratasi
dengan proses penyakit
dengan kriteri hasil :
Termoregulasi L.14134
1. Menggigil dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (menurun)
2. Pucat dari skala 3 (sedang) menjadi
skala 4 (menurun)
3. Suhu tubuh dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (cukup membaik)
4. Suhu kulit dari skala 3 sedang
menjadi skala 4 (cukup membaik)
V. Implementasi Keperawatan
Dukungan Ventilasi I.01002
Observasi
1. Identifikasi adanya penggunaan otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
4. Gunakan bag valve mask (jika perlu)
Kolaborasi
1. Edukasi pemberian bronkodilator
Manajemen hipertermia (I. 15506)
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Teraupetik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Berikan cairan oral
3. Lakukan pendinginan eksternal (kompres pada lipatan
lipatan tubuh)
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV
2. Kolaborasi pemberian obat anti kejang
3. Kolaborasi pemberian oabt antipiretik
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 8 Februari 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

1
2021 Frekuensi napas 32x/menit, dangkal,dan menggunakan otot bantu pernafasan

2. Monitor pola napas(spt bradipnea, takipnea, atau hiperventilasi)

Takipnea

3. Montor kemampuan batuk efektif

Klien tidak mampu melakukan batuk efektif karena penurunan kesadaran

4. Monitor adanya sumbatan pola nafas

Jalan nafas klien tersumbat oleh lidah serta adanya akumulasi saliva pada jalan nafas

5. Monitor saturasi O2
SPO2 : 92%

6. Auskultasi bunyi nafas

Terdengar gurgling

7. Atur interval pematauan respirasi sesuai kondisi pasien

Pemantauan dilakukan per 30 menit

8. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

Meninggikan bagian kepala

9. Lakukan pemasangan OPA/NPA

Terpasang OPA ukuran (Lepas jika klien sadar/ada Gag reflex)

10. Berikan O2
Klien diberikan O2 dengan simple mask sebanyak 6lpm
2 8 Februari 1. Identifikasi adanya penggunaan otot bantu napas

2
2021 Ada penggunaan otot bantu nafas yaitu retraksi dinding dada

2. Monitor status respirasi dan oksigenasi

Klien tampak sesak berat, Pola napas cepat dan dangkal, Tampak sianosis, Respirasi: 32
x
/mnt

3. Pertahankan kepatenan jalan napas

Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan menggunakan OPA (Lepas jika klien
sadar/ada Gag reflex)

4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Meninggikan area kepala klien dengan bantal

5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

Klien terpasang O2 dengan simple mask sebanyak 6lpm

3 8 Februari 1. Identifikasi penyebab hipertermia

3
2021 Klien mengalami kejang

2. Monitor suhu tubuh

40◦c

3. Lakukan pendinginan eksternal (kompres pada lipatan lipatan tubuh)

Terpasang kompres pada lipatan leher, siku, axila

4. Anjurkan tirah baring

Klien tampak berbaring

5. Kolaborasi pemberian cairan IV

Telah terpasang infus RL 20tpm

6. Kolaborasi pemberian obat anti kejang

Telah diberikan diazepam (....)
7. Kolaborasi pemberian antipiretik
Telah diberikan paracetamol (....)
 VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 8 Februari 2021 16.00 S: -

1
O:
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Masih terdengar suara gurgling
c. RR: 32 x/menit
d. SPO2 : 96 % (dengan terpasang simple mask)
e. Sudah terpasang OPA
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
f. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
g. Monitor pola napas
h. Monitor saturasi O2
i. Auskultasi bunyi nafas
j. Berikan O2
k. Lepas OPA jika klien sadar/Gag refleks (+)

E:

l. Frekuensi nafas 29X/m, irama reguler, dangkal dan sudah tidak

menggunakan otot bantu pernafasan
m. Saturasi O2 96%
n. Masih terdengar suara gurgling
o. Klien masih mengalami penurunan kesadaran
2 8 Februari 2021 16.00 S:-

2
O:
a. Klien tampak sesak berat
b. Klien tampak gelisah
c. Klien tampak berkeringat dingin
d. Klien sudah tidak menggunakan otot bantu napas tambahan
e. Pola napas cepat dan dangkal
f. Sudah tidak tampak sianosis.
g. Respirasi: 29 x/mnt
a. SPO2 : 96 %(dengan terpasang simple mask)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
I:
a. Monitor status respirasi dan oksigenasi
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
E:
a. Frekuensi nafas 29x/m, SPO2 96%(dengan terpasang simple mask)
sudah tidak tampak sianosis
b. Sudah terpasang OPA
c. Meninggikan area kepala
d. Terpasang O2 dengan nassal kanul 3lpm
3 8 Februari 2021 16.00 S:-

3
O:
a. Kulit klien masih teraba hangat
b. Kulit tampak kemarahan
c. Temp: 40◦c
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
a. Identifikasi penyebab hipertermia
b. klien mengalami kejang
 c. Monitor suhu tubuh
d. Lakukan pendinginan eksternal (kompres pada lipatan lipatan tubuh)
e. Anjurkan tirah baring
f. Kolaborasi pemberian cairan IV
g. Kolaborasi pemberian obat anti kejang
h. Kolaborasi pemberian antipiretik
E:
a. Temp 40◦c
b. Sudah terpasang kompres pada area lipatan
c. Klien tampak berbaring
d. Telah terpasang infus RL 20tpm
e. Sudah diberikan anti kejang (diazepam)
f. Sudah diberikan antipiretik (paracetamol)
VII. Discharge Planning
S :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
O :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
A :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
P :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Banjarmasin, 20….

…………………………………………….