KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP I PERANTARA
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).
1. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
1. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam)
ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar D.Proses rujukan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. b KONDISI SAAT LAHIR
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt 3.1.a
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
b
Gangguan pernafasan
3.54 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada 3.54
Jika jawaban ada:
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a
b. Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak b
c.Megap-megap 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak c
d
4.4 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak 4.4
5.RESUME
a.Keadaan
neonatus : ............................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b.Keadaan
ibu : .......................................................................................................................................
.........
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c.Proses persalinan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax