LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN MASALAH GANGGUAN

NYERI

Oleh :

Indira Ayu Puspita Julien

(P27820519031)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo. No. 02. Tuban.

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah bagian dari kebutuhan fisiologis
menurut Hirezuki Maslow. Kebutuhan rasa nyaman nyeri diperlukan untuk proses kehidupan.
Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik
maupun dari serabut sraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, dan
emosional.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya perasaan tidak menyenangkan bersifat

sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda disetiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa
nyeri yang dialaminya. Saat seorang mengalami nyeri, banyak factor yang dapat
mempengaruhi nyeri yang dirasakan dan cara mereka bereaksinya. Factor-faktor ini dapan
meningkatkan atau menurunkan persepsi nyeri pasien, toleransi nyeri dan mempengaruhi
reaksi terhadap nyeri.

(A. Aziz Alimun H, 2012)

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Menurut Hidayat Aziz mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisikmaupun dari serabut syaraf dalam
tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat subjektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya,
dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya.
(A. Aziz Alimun. 2006)
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
diketahui bila seorang pernah mengalaminya.
(Tamsuri, 2007)

B. Klasifikasi Nyeri
1. Nyeri berdasarkan tempatnya.
a. Phetiperal pain : nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
b. Deep pain : nyeri yang terasa pada organ- organ visceral
c. Refend pain : nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ
d. Central pain : nyeri karena rangsangan pada system saraf pusat,
spinal cord, batang otak, thalamus, dll.
2. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain : yaitu nyeri timbul sewaktu-waktu menghilang
b. Steady pain : yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
c. Paraxysmall pain : yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali.
3. Nyeri berdasarkan berat ringannya.
a. Nyeri ingan : nyeri dengan intensitas rendah
b. Nyeri sedang : nyeri yang menimbulkan reaksi
c. Nyeri berat : nyeri dengan intensitas berat.
 4. Nyeri berdasarkan waktunya
a. Nyeri akut: nyeri yang timbul mendadak dan cepat hilang (1 detik - <6 bulan)
b. Nyeri kronis: nyeri yang timbul lama, terus menerus hampir konstan/berulang
(Asmadi, 2008)
C. Etiologi
Adapun etiologi nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau cedera.
a. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
b. Thermis (panas dan dingin)
c. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)
d. Elektris (listrik)
e. Peradangan (inflamasi)
2. Iskemia jaringan
3. Spasme otot adalah suatu keadaan konstraksi yang tidak disadari atau tidak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya Ketika otot tenang pada posisi
yang tetap dalam waktu yang lama.
4. Inflmasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan local dan
juga karena pengeluarannya zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

D. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri.
(Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
E. Manifestasi Klinis
1. Gangguan tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
 4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi,frustasi

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksanaan medis
a. Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.
Skala Nyeri
1. Skala deskriptif (Numeric Rating Scale)
Dimana intensitas nyeri diukur dalam skala 10, dengan nilai 0 menyatakan tidak nyeri
dan nilai 10 menyatakan nyeri yang amat sangat dan tidak tertahankan lagi.

Sumber: Ikawati & Anurogo (2018)

Gambar 2.1 Skala inrensitas nyeri 10 poin dengan keterangan kata Skala pada
numeric rating scale dan interprestasinya. intensitas nyeri pada skala 1-3 disebut
nyeri ringan, 4-6 disebut nyeri sedang, dan 7-1- dikatakan nyeri berat.

2. Skala Wajah (Face Pain Rating Scale)

Sumber: Ikawati & Anurogo (2018)

Gambar 2.2 Skala peringkat wajah. Face Pain Rating Scale
3. Visual Analog Scale (VAS)

Sumber: Ikawati & Anurogo (2018)

Gambar 2.3 Visual Analog Scale Selain menentukan intensitas nyeri, perlu
diidentifikasi juga onset, durasi, karakteristik rasa nyerinya, seperti apakah
nyerinya tajam, tumpul, berdenyut, dll. Intensitas nyeri pada saat ada aktivitas
tubuh juga
 sebaiknya dinilai, misalnya pasien diminta menilai nyerinya ketika dia batuk,
bernafas dalamdalam, atau berbaring.

Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)

a. P (Provokatif) : Faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannyanteri.

b. Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, tersayat)
c. R (region) : daerah perjalanan penyakit
d. S (skala nyeri) : keperahan/intensitas nyeri
e. T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
 BAB III
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

A. Pengkajian
I. Data Demografi
a. Biodata
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat, no telp. :
Suku / bangsa :
Status pernikahan :
Agama :
Pekerjaan :
Diagnosa medis :
No. medical record :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama yang berhubungan dengan gangguan kebutuhan dasar manusia :

nutrisi, eliminasi alvi, eliminasi uri, oksigenasi, cairan dan elektrolit, istirahat tidur,
aktivitas, termoregulasi, nyeri, personal hygiene

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang

Kondisi saat dikaji (PQRST) dan keluhan lain yang menyertai.
2. Riwayat kesehatan lalu
− Kecelakaan yang pernah dialami :
− Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
− Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
3. Riwayat kesehatan keluarga
− penyakit keturunan :
− penyakit menular :

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi-MAnagemen kesehatan

Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan penanganan kesehatan Persepsi
terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan kesehatan,kemampuan menyusun
tujuan,pengetahuan tentang praktek Kesehatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Menggambarkan masukan Nutrisi, balance cairan dan elektrolit Nafsu makan,pola
makan, diet fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menelan,
Mual/muntah, Kebutuhan jumlah zat gizi, masalah /penyembuhan kulit,Makanan
kesukaan
3. Pola Eliminasi ( BAB & BAK )
Menjelaskan pola Fungsi eksresi,kandung kemih Kebiasaan defekasi,ada tidaknya
masalah defekasi,masalah miksi (oliguri,disuri dll), penggunaan kateter, frekuensi
defekasi dan miksi, Karakteristik urin dan feses, pola input cairan, infeksi saluran
kemih,masalah bau badan, perspirasi berlebih, dll
4. Pola Istirahat dan Tidur Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan relaksasi.
Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau
mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih
5. Pola Aktifitas dan olah raga Menggambarkan pola latihan, aktivitas, penggunaan
waktu luang dan rekreasi
6. Pola kognitif dan persepsi
Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung
kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama terjadi dan atau
baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,tempat, dan nama
(orang,atau benda yang lain). \
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan
ide diri sendiri.
 8. Pola Peran dan Hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien
9. Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan dengan
seksualitas Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hubungan sex
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan sistem
pendukung Penggunaan obat untuk menangani stress,interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata,metode koping yang biasa digunakan,efek
penyakit terhadap tingkat stress
11. Pola Keyakinan Dan Nilai
Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang
dipeluk dan konsekuensinya. Kegiatan keagamaan dan buadaya, berbagi dengan
orang lain,bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit.

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Penampilan umum klien

− Ekspresi wajah, bicara, mood :
− Berpakaian dan kebersihan umum :
− Tinggi badan
− Berat Badan
− Gaya berjalan:

2. Tanda-tanda vital

− Suhu :……0C (axila/rectal/oral)

− Nadi :…… x/menit (teratur/tidak teratur), kuat/lemah)
− Pernafasan :…… x/menit (cheyne stoke/kusmaul/biot’s)
− Tekanan darah................mm/Hg (lengan kanan/lengan kiri)
3. Sistem pernafasan
− Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip
 − Leher : Pembesaran kelenjar, tumor, trakeostomi
− Dada
• Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :
• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
• Suara napas tambahan :
− Apakah ada clubbing finger :
4. Sistem kardiovaskuler
− Conjunctiva mata (merah muda, merah, pucat)
− Bibir (pucat, cyanosis) :
− Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
5. Sistem perncernaan
− Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
− Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah) − Abdomen (ada /tidak ada massa, simetris/tidak simetris,
bising usus, nyeri tekan, ascites, dll) :
− Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi)
− Kemampuan BAB:
6. Sistem indra
a. Mata
− Sklera : putih, ikterus, merah, perdarahan
− Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga :
− Visus (gunakan snellen card) :
− Lapang pandang :
b. Hidung
− Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
− Sekret yang menghalangi penciuman :
− Fungsi penciuman:
c. Telinga
− Keadan daun telinga, operasi telinga :
− Kanal auditoris :
− Membrana tympani :
− Fungsi pendengaran :
7. System saraf
-Kesadaran : composmentis, sopor, apatis, koma, somnolent, gelisah
 − GCS: E = ……….. V = ……………. M = …………. Nilai total=
……………….
− Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
− Pupil mata : isokor/anisokor, miosis/medriasis
8. System musculoskeletal
-Kepala ( bentuk kepala ) :
− Tulang belakang: normal, skoliosis, lordosis, kiphosis
− Ekstremitas atas: tidak ada kelainan, patah tulang, peradangan, perlukaan,
gerakan sendi terbatas
− Ekstremitas bawah: tidak ada kelainan, patah tulang, peradangan, perlukaan,
gerakan sendi terbatas
− Kemampuan pergerakan : parase, paralise, hemiparese
9. System integumen
− Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
− Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam,texture, perlukaan ):
− Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
10. System perkemihan
− Produksi urin : …………… ml/hari, frekuensi berkemih..........................x/hari
− Warna: ……………………………….. Bau :…………………..
− Kemampuan berkemih:
11. System reproduksi
a. Wanita format askep kd/kep tuban
− Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
− Labia mayora dan minora :
− Keadaan hymen :
− Haid pertama :
− Siklus haid :
b. Laki-laki
− Keadaan gland penis (urethra) :
− Testis (sudah turun/belum) :
− Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
− Pertumbuhan jakun :
− Perubahan suara :
 12. System imun
− Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
− Immunisasi :
− Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
− Riwayat transfusi dan reaksinya :

VI. TEST DIAGNOSTIK

− Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

− Ro foto :
− CT Scan :
− MRI, USG, EEG, ECG, dll.

VII. TERAPI

Tulis terapi saat pengkajian dilakukan: infus, obat-obatan, dll

B. Diagnosa Keperawatan
Dx: nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

C. Intervensi
Dx: nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
Tujuan : setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah teratasi
Kriteria Hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Pasien tidak mengalami gelisah
3. Pasien tidak mengalami kesulitan tidur

INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi skala nyeri a. Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan sehingga dapat
membantu menentukan intervensi
yang tepat
 b. Identifikasi lokasi, karakteristik, b. Mengetahui tingkat nyeri yang
durasi, frekuensi, kualitas, dirasakan sehingga dapat
intensitas nyeri membantu menentukan intervensi
c. Menjelaskan penyebab, periode, yang tepat.
dan pemicu nyeri c. Agar pasien bisa mengatasi rasa
nyeri yang dia rasakan
d. Kolaborasi pemberian analgetic. d. Untuk mengurangi nyeri

4. Implementasi
Implementasi adalah tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi merupakan
pelaksanaan rencana keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan pasien
(Dermawan, 2012).
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi
keperawatan ialah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan setiap diagnosa
keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat yaitu evaluasi sumatif dan
evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi respon (jangka panjang) terhadap
tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian terhadap perkembangan kemajuan ke
arah tujuan atau hasil akhir yang diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga
dengan evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah
intervensi keperawatan di lakukan. Format evaluasi yang digunakan adalah SOAP. S:
Subjective yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien, O: Objective yaitu data yang
diobservasi oleh perawat atau keluarga, A: Analisys yaitu kesimpulan dari objektif
dan subjektif,
P: Planning yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
(Dinarti, Aryani, Nurhaeni, Chairani, & Tutiany, 2013).
PATHWAY

TRAUMA

Stimulasi mekanik Stimulasi kimia

Gangguan kontinuitas Kerusakan jaringan

jaringan

Respon nyeri terganggu

Respon Syaraf terganggu

NYERI

Nyeri Akut Kelemahan Fisik

 DAFTAR PUSTAKA

A.Azis Alimul Hidayat & Musrifatul Uliyah. ( 2012 ). Pengantar kebutuhan dasar manusia:

aplikasi konsep dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Alimul, Aziz.H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta: Salemba Medika

Alimul, Hidayat A.A. (2008). Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisa Data.

Jakarta: Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :EGC

Tamsuri A.(2007).Konsep Dan penatalaksanaan nyeri . Jakarta : EGC.

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.

Jakarta: Salemba Medika (https://books.google.co.id/books?

id=IJ3P1qiHKMYC&pg=PA146&dq=klasifikasi+nyeri&h
l=id&sa=X&ved=2ahUKEwipsMmuyqrtAhXZUn0KHYwwBmkQ6AEwAXoECAEQAg)

Dinarti, Aryani, R., Nurhaeni, H., & Chairani, R. (2013). Dokumentasi Keperawatan (2nd

ed.). Jakarta: TIM.

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja (1st ed.).

Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Ikawati, Z., & Anurogo, D. (2018). Tata Laksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat.

Yogyakarta: Bursa Ilmu.

Potter,P.A, Perry, A.G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan

Praktik.Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk. Jakarta: EGC.