Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Muhammad Andi Mardiansyah


NIK : 1103142303860003
Tempat/Tanggal Lahir : Idi Rayek/ 23 Maret 1986
Alamat : Dusun Tanjung Mulia Desa Matang Seuleumak Kecamatan
Nurussalam Kabupaten Aceh Timur
HP : 0852 6019 7226
Alamat E-mail : razka417syah@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa bersedia kembali bekerja di RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur setelah selesai studi. Pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia
mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi akademik serta sanksi hukum
apabila saya terbukti melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya.

Banda Aceh, 7 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Mater
ai

dr. Muhammad Andi Mardiansyah

Anda mungkin juga menyukai