Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD GRATI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan Kec. Grati

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

I. DATA PEGAWAI : :
1. Nama Lengkap : WIJI SULASTARI, A.Md. Keb.
2. N.I.P : 19910506 201903 2 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENGATUR / IIc
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 1 MARET 2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : MALANG, 06 MEI 1991
6. Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Dukuh Ngasem
RT/ RW (RK) : 002 / 006
Desa (Kelurahan) : Ngasem
Kecamatan : Ngajum
Kabupaten/Kotamadya : Malang
9. T.M.T. Capeg : 1 Maret 2019
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb. II/PNSP dpk.
I/PNSP dpk. II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/PNSD. Dpk. II/
PNSD. II/PNS dpb.inst. lain (swasta) PNS dpk. Inst. Lain
(swasta/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk. Pusat)
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg.tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing
Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (ens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP 15 tahun 2019
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.301.800
14. Jabatan Strukturi/Fungsi : BIDAN TERAMPIL
15. Jumlah keluarga tertanggung : -
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PNS IIc Nomor : 813.1/143/424.103/2020
17. Masa kerja golongan : 04 Tahun 10 bulan
Masa kerja keseluruhan : 02 Tahun 02 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pasuruan, 21 Juli 2021

Direktur RSUD GRATI Pegawai yang bersangkutan,

drg. DYAH RETNO LESTARI, M.Kes. WIJI SULASTARI, A.Md. Keb.

NIP. 19710404 200604 2 019 NIP. 19910506 201903 2 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P./N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE BLN
1. FAHMI ARIF ASHFAHANY BANYUWANGI 16 APRIL 1990 19900416 201902 1 003 PNS 16 APRIL 2017 1 Rp. 2.579.400
 
 
                 

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI DAPAT/ SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK PUTUSAN

TEMPAT STATUS JENIS
NO. NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ISTERI/ TIDAK SEK/KULIAH PENGADILAN
LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ. (KHUSUS aa)
1. FATMA SYIFA ASHFAHANY MALANG 1 FEBRUARI 2018 AK 1 PEREMPUAN TIDAK BELUM BELUM BELUM -