BERITA ACARA HASIL PENDATAAN

Nomor : / D-KR / DH / 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal 15 bulan mei tahun dua ribu dua puluh satu saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : KARNO SELIAN,S.Pd

Jabatan : Pengulu Kute Rambe

Alamat : Kute : Kute Rambe

Kecamatan : Darul Hasanah

Kabupaten : Aceh Tenggara

Dengan ini menyatakan bahwa benar nama tersebut pada lampiran surat ini adalah
beberapa warga kami dan mereka adalah penderita disabilitas baik fisik maupun mental
serta Penderita Lansia, sehingga kami merasa perlu adanya perhatian dari pemerintah
terutama dari Pemerintah Kabupaten Aceh Tenggara, dimana saat ini meraka sangat
membutuhkan bantuan terutama dalam program pengamanan jaringan sosial kita ketahui
bahwa sampai saat ini wabah pandemic Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)masih
melanda. (adapun nama - nama penderita terlampir)

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, dan dapat

dipertanggung jawabkan.

Diketahui oleh,
PENGULU KUTE RAMBE

KARNO SELIAN,S.Pd
 DAFTAR NAMA PENDERITA DISABILITAS DAN LANSIA

Kute : Kute Rambe Kecamatan : Darul Hasanah

Jenis Penderita
No Nama Penderita NIK Umur Ket
Kelamin Disabilitas Lansia
1 SIKAH 1102077112400001 80 Thn Perempuan
2 NURIJAH 1102075002450001 76 Thn Perempuan
3 TEKHASE 1102075203480001 73 Thn Perempuan
4 REZA WAHYUDA 1102073105020003 19 Thn Laki-laki
5 ARDANI 1102071510010002 20 Thn Laki-laki
6 MONO SUSANTI 1102075606940001 27 Thn Perempuan
7 USMAN EFENDI 1102070107410002 80 Thn Laki-laki
8 RASIDAH 1102074107430001 78 Thn Perempuan
9 JELENE 1102076403350001 86 Thn Perempuan
10 MINE 1102075312450002 76 Thn Perempuan
11 SYEH SEBEKI 1102070204480002 73 Thn Laki-laki
12 ANTONI 1102070212770001 44 Thn Laki-laki
13

Diketahui oleh;
PENGULU KUTE RAMBE

KARNO SELIAN,S.Pd