Sdh
Kriteria Keluarga Miskin Menerima Blm Menerima JPS
JPS
Jumlah
MS/
No Nama/NIK Alamat Nomor Rekening
Kehilangan TMS
Tidak Sakit
BPNT
PKH
KP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mata
Terdata Kronis
Pencaharian
JUMLAH
…........... , ….(tgl/bln/thn)….
Mengetahui, Pencatat,
Kepala Desa