Anda di halaman 1dari 2

MODEL B

LAPORAN - POLISI
NO. POL . : LP / B / 120 / III / 2020 / TGR / POLRESTABES YOGYAKARTA / POLSEK
UMBULHARJO YANG MELAPORKAN :

PERISTIWA YANG TERJADI :


1. Waktu kejadian : Hari Rabu tanggal 10 Juni 2020, diketahui sekitar jam 11.30 wib
2. Tempat kejadian : Di RS. Mayapada, Jl. Penitihan No. 2b, Yogyakarta.
3. Apa yang terjadi : Malpraktek
4. Siapa a. Pelaku : Dr, Andrew & Dr. Fransiska
b. Korban : Edi Wilaga
5. Bagaimana terjadinya : Dr. andrew ingin mengambil ginjal milik edi wilaga yang masih bagus
dan sehat untuk dijual. demi melancarkan aksinya Dr. andrew dengan
dibantu Dr. fransiska dan 2 perawat sebelumnya sudah melakukan
persetujuan kerjasama dengan andrew karena akan diberikan bagian
yang cukup besar.

6. Dilaporkan pada : Hari Rabu tanggal 18 Agustus 2020 Selasa


TINDAK PIDANA APA : NAMA ALAMAT SAKSI - SAKSI
Pasal 55 ayat (1) UU
No 23 tahun 1992 a. Nama: Ayu Puspita Umur: 35 Thn Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: PNS
Alamat: Jl. Pandeyan, Umbulharjo b. Nama: Puji Lestari
Umur: 30 Thn Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: PNS Alamat: Babaran, jl. Cendana 2b

BARANG BUKTI BERUPA : URAIAN SINGKAT KEJADIAN


2 Gunting Bedah, 2 Pinset,
1 Scapel Pada hari Rabu tanggal 15 September 2021, korban sedang berjalan
menuju kost dari arah paremeter selatan, setelah ingin menyebrang jalan,
2 pelaku menggunakan sepeda motor dari arah utara langsung
mengambil tas milik korban(annisa ningrum), 2 teman nya pun panic dan
berteriak minta tolong, saudara saksi atas nama puji lestari sempat
memukul lengan pelaku. Barang yang ada di dalam tas tersebut berupa: 1
buah handphone, 1 buah dompet berisikan(KTP, SIM A dan C, KTM,
Uang sebesar 250rb).

Pelapor

AYU PUSPITA

Tindakan Polri :

MENGETAHUI :
An. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR Yogyakarta, 18 Agustus 2020
UMBULHARJO Yang menerima laporan

DIANDA, SH, MH, M.Si M. ALFIANSYAH

BRIGADIR SATU NPM


AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NPM
41153040150045
3781833991372

Anda mungkin juga menyukai