Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN OBAT INHEALTH

Yang bertandatangan dibawah ini saya,


Nama : Imelda Ananta Devi
Umur : 26 Tahun
Alamat : JL. Tarumanegara Utama 1 RT 01 RW 09 Surakarta
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN OBAT INHEALTH dan bersedia membayar PRIBADI untuk
obat pengganti sesuai Resep dokter.

Surakarta, 26 Juni 2020

Imelda Ananta Devi

Anda mungkin juga menyukai