Surat Pernyataan

Tidak Sedang Menerima dan Mendaftar Beasiswa/Bantuan Pihak Lain

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANNISA DILA RAHMADHANI SUDARMAN
NIM : 191010600391
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PAMULANG
Fakultas : SASTRA
Program Studi : SASTRA INGGRIS S1
Tempat, tanggal lahir : JAKARTA, 5 Desember 2000
Alamat : JL TPU PARAKAN NO 86 PONDOK BENDA
Nomor Telepon : 082112344958

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan serupa dari
pihak manapun dan tidak sedang mendaftar beasiswa/bantuan pihak manapun

Apabila terbukti sedang menerima atau mendaftar beasiswa/bantuan dari pihak manapun,
saya bersedia diberhentikan dari program beasiswa dan mengembalikan dana beasiswa,
menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti sedang menerima
beasiswa atau mendaftar beasiswa dari pihak lain

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya

……………….., 23 September 2021

Pembuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

(.......................................)