PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS

Pada pengkajian identitas pasien di RSND, yang diidentifikasi adalah nama pasien, nomor
rekam medis, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, ruang/kelas/bed, dan DPJP (Dokter
Penanggungjawab), tanggal masuk/tanggal pengkajian, dan jam pengkajian

Dari pengkajian identitas dalam asuthan keperawatan yang di dapat dari kampus terdapat
pengkajian pada status perkawinan, pekerjaan, agama, dan alamat.

Dari pengkajian identitas yang diterapkan di RSND menurut saya sudah baik dan lengkap.
Status perkawinan dan agama merupakan pengkajian tambahan yang dilakukan untuk
mengetahui apakah ada faktor lain yang dapat menimbulkan masalah kesehatan pada pasien.
Sedangkan untuk agama dan alamat pasien tidak dicantumkan karena sudah tercantum pada
pengkajian gawat darurat ataupun formulir pendaftaran rawat jalan/gawat darurat/rawat inap.
Penggunaan label menurut saya juga menjadikan kegiatan identifikasi lebih efisien dan
efektif karena tidak mengulang pekerjaan berkali-kali
B. PENGKAJIAN ALERGI
Pengkajian nyeri yang dilakukan berupa menanyakan apakah pasien memiliki riwayat alergi
atau tidak. Jika ya, maka ditanyakan kembali alergi apa yang dimiliki oleh pasien. Apakah
alergi obat atau makanan.
Hal ini sesuai dengan teori yang didapatkan. Dalam formulir pengkajian telah dituliskan
dengan jelas.
C. PENGKAJIAN NYERI
Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST yaitu provoking, quality, region, scale, dan time. Untuk
skala nyeri bisa memilih antara VAS, Wong Baker, FLACC, dan CPOT.
Pada lembar pengkajian diberikan anjuran mengenai asesmen ulang, jika nyeri ringan setiap 8
jam, nyeri sedang setiap 4 jam, dan nyeri berat setiap 1 jam. Terdapat pula anjuran
penatalaksanaan, yaitu skala nyeri ringan dilakukan oleh perawat dan jika tidak teratasi lapor
pada DPJP, skala nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP jika tidak teratasi dalam
kurun waktu 3x24 jam, DPJP wajib konsul pada tim nyeri.
D. SKRINING GIZI
Status gizi pasien terkaji dengan cara memberikan skor pada pertanyaan berikut:
No Parameter Skor
1 apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut?
* 1 – 5 kg 1
* 5 – 10 kg 2
* 11 – 15 kg 3
* > 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan?
a. Tidak 0
b. Ya 2
SKOR

Pasien dengan diagnosis khusus:

 Tidak
 Ya
 DM
 Gangguan fungsi tiroid
 Infeksi kronis
 Lain-lain:
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh dietisien)

E. SKRINING FUNGSIONAL – INDEKS BARTHEL

Yang dinilai yaitu faktor ketergantungan personal hygiene, mandi, makan, toileting, menaiki
tangga, memakai pakaian, kontrol BAB, kontrol BAK, ambulasi atau menggunakan kursi
roda, transfering kursi – tempat tidur. Dengan kategori total sampai minimal. Anjuran yang
diberikan, jika skor ketergantungan sedang s.d total laporkan pada DPJP untuk konsultasi
dengan Dokter Rehabilitas Medis, jika skor ketergantungan minimal s.d ringan maka evaluasi
setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan.
F. ASESMEN KEPERAWATAN
Yang dikaji pada pengkajian keperawatan yaitu psikologis dan sosial ekonomi, kebutuhan
cairan, kebutuhan eliminasi, kebutuhan persepsi/ sensori, kebutuhan komunikasi, kebutuhan
spiritual, kebutuhan spiritual, kebutuhan istirahat
G. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Yang dikaji adalah kesadaran pasien, kondisi umum, TTV, tinggi badan, dan berat badan.
PENGKAJIAN GIZI
A. ASESMEN GIZI
1. Riwayat klien
Yang dikaji meliputi etnik/ agama, perokok, pekerjaan, keterbatasan fisik, mobilitas,
pendidikan, riwayat penyakit pasien/ keluarga
2. Antopometri
Yang dikaji meliputi berat bdan aktual, indeks massa tubuh, status gizi, berat badan
baisanya/ SMRS, status penurunan berat badan.
3. Biokimia
4. Fisik klinis gizi
Yang dikaji meliputi atrofi otot lengan, oedema, konstipasi, diare, nafsu makan, TTV,
mual, gangguan menelan, kondisi gizi, hilang lemak subkutan, kembung, gangguan
mengunyah, dan muntah.
5. Riwayat diet
Yang dikaji meliputi alergi, pantangan, ketidaksukaan
B. DIAGNOSA GIZI
Diagnosa yang dicantumkan lebih dari satu.
C. INTERVENSI GIZI
 ASESMEN KHUSUS PASIEN GERIATRI
Asesmen dilakukan untuk pasien lanjut usia ≥ 60 tahun. Hal-hal yang dikaji meliputi kondisi
fisik dan mental (khusu lansia), adakah dekubitus maupun risiko dekubitus dengan
mengunakan skor Norton. Pada skor Norton yang dikaji meliputi kondisi fisik umum,
kesadaran (baik, lumayan, buruk, sangat buruk dengan skor masing-masing 4, 3, 2, 1), tingkat
kesadaran (komposmentis, apatis, konfusi/ spoor, stupor/ koma dengan skor masing-masing
4, 3, 2, 1), aktifitas pasien (ambulansi mandiri, dengan bantuan, hanya bisa duduk, dan
tiduran dengan skor masing-masing 4, 3, 2, 1), mobilitas pasien (bergerak bebas, sedikit
terbatas, sangat terbatas, tidak bisa bergerak dengan skor masing-masing 4, 3, 2, 1),
Inkontinensia (Tidak ada, kadang-kadang, sering inkonteninsia urin, inkontinensia urin dan
alvi dengan skor masing-masing 4, 3, 2, 1). Kategori skor adalah risiko besar (< 12), risiko
kecil terjadi (12 – 15), risiko kecil sekali/ tidak terjadi (16 – 20). Pengkajian lainnya yaitu
tentang adanya kontraktur/ nyeri gerak atau tidak