SURAT KETERANGAN JAMINAN BPKB

DAN ADAT ISTIADAT BAIK / USAHA

No. Reg : …………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Ketua RT Dusun Sumberasri Kecamatan Grogol
Kabupaten Kediri, menerangkan sesungguhnya bahwa orang tersebut di bawah ini :

I. Nama Peminjam : Novan Dinawan

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sumberasri RT1 RW1 Barat Jalan, Ds Sonorejo.

II. Nama Istri / Suami : Yuliana

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sumberasri RT1 RW1 Barat Jalan, Ds Sonorejo

Orang tersebut diatas betul – betul penduduk desa kami dan mempunyai usaha : Toko
Playstation, rental playstation dan Foto Copy. Dan orang tersebut selama menjadi
penduduk kami beradat istiadat baik serta tidak pernah tersangkut perkara Polisi. Barang
yang ditanggungkan kepada PT BANK RAKYAT INDONESIA Persero, Tbk. Unit
Grogol berupa Kendaraan Bermotor yang sudah menjadi hak milik peminjam.dengan
Spesifikasi :

 BPKB Nomor : M-03830609

 Nomor Polisi : AG 3343 CD
 Nomor Rangka : MH1KF1119GK485624
 Atas Nama : NOVAN DINAWAN
 Tahun Pembuatan : 2016
 Merk / Jenis : HONDA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya serta untuk menjadikan
periksa adanya, terima kasih.

Pemohon Kediri, ………………

Kepala RT

__________________ ____________________