Nama Responden :
Alamat :
Usia :
Hamil ke :
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMK / SMA / Diploma / Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta / Swasta / PNS / Ibu Rumah Tangga
BB sebelum hamil :
BB sekarang :
Usia kehamilan :