SURAT PERNYATAAN

Yg bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ELI MARYATI

NIP / NRTHL : 814.18.4.046
TTL : Serang, 03-07-1992
Alamat : Kp. Cilandung 001/001 ds sujung kec. Tirtayasa

Dengan ini menyatakan :

1. Patuh dalam menjalani praktik menurut etika profesi
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Tidak melakukan tindakan dan melayani pasien di luar wewenang profesi bidan
4. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

Serang, 28 Desember 2020

Yg membuat pernyataan

( Eli Maryati )
Perihal Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Bidan
Kepada YTH,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Serang
Di
Serang

Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ELI MARYATI

Alamat : Kp. Cilandung 001/001 ds sujung kec. Tirtayasa
TTL : Serang, 03-07-1992
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Nomor SIP :
Tempat berkerja : UPT Puskesmas Pontang

Dengan ini menunjukan permohonan untuk mendapatkan surat izin Praktek (SIP) Bidan pad
apuskesmas pontang serang sesuai dengan undang –undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
1. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Pas foto warna ukuran 3x4 2 lembar
4. Foto copy ijazah
5. Rekomendasi dari organisasiprofesi / IBI
6. Fotocopy STR
7. Fotocopy KTP
8. Surat pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
9. Fotocopy SIP
10. Surat permohonan

Serang 28 Desember 2020

Yg membuat pernyataan

(Eli Maryati )