BAB III

TINJAUAN KASUS

Hari / Tanggal : Sabtu / 12 Mei 2018                               

Pukul               : 16.00 WIB                                        
Ruang              : Cempaka VK Bersalin

I. PENGKAJIAN

A.  DATA SUBJEKTIF

1.Identitas
Istri
Nama                    : Ny. M
Umur                    : 31 tahun
Agama                  : Islam
Suku/Bangsa        : Dayak/ Indonesia
Pendidikan           : SMA
Pekerjaan              : Ibu Rumah Tangga
Alamat                 : Jl. Mendawai (gang bersama)

Suami
Nama                    :Tn. A
Umur                    : 35 tahun
Agama                  : Islam
Suku/Bangsa        : Jawa / Indonesia
Pendidikan           : SMA
Pekerjaan              : Swasta
Alamat                 : Jl. Mendawai (gang bersama)

2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, mengeluh perut mules – mules sejak pukul 10.00 WIB,
mules tersebut menjalar dari pinggang keperut bagian bawah. Ibu juga mengatakan ada
pengeluaran lendir darah pada jam 12.00 WIB.

3. Riwayat Haid
a. Menarche umur       :13 tahun
b.Siklus                       : ±28 hari
c.Teratur/tidak             : Teratur
d.Lamanya                   : ± 6 – 7 hari
 e.Banyaknya                : 2-3 kali ganti pembalut / hari
f.         Dismenorhoe             : Tidak ada

4. Tanda-tanda persalinan
 Kontraksi : Ada
 Frekuensi : 4-5x/10 menit
 Lamanya : >40 detik
 Kekuatannya : kuat

5.pengeluaran pervaginam
 Darah lendir : ada
 Air ketuban : tidak ada
 Darah : tidak ada

6.  Riwayat Kehamilan,Nifas, dan persalinan yang lalu. = GIV PIII A0

Hamil Umur Tgl/Bln/Thn BBL Jenis Tempat Penolong Jenis Ket.

Ke Kehamilan Kelamin Bersalin Persalinan

I Aterm 2008 2800 Laki-laki PMB Bidan Spontan Hidup

gr

II Aterm 2013 2600 Perempuan PMB Bidan Spontan Hidup

gr

III Aterm 2015 3000 Perempuan RS Bidan Spontan Hidup

gr

IV Hamil - - - - - - -
sekarang

7. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT : 18-8-2017
 TP : 25-5-2018
 Umur kehamilan : 38 minggu
 ANC : 8 kali
 Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ada
 Riwayat imunisasi : Ada, TT3
  Keluhan selama hamil :
-TM 1 : Nafsu makan kurang, Mual, muntah, batuk, susah tidur.
-TM 2 : batuk
-TM 3 : Sering kencing,
 Obat yang dikonsumsi selama hamil : tablet Fe

8. Riwayat Kesehatan
a.       Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak ada mempunyai riwayat penyakit kronis seperti jantung, penyakit
keturunan seperti DM, asma, hipertensi, serta penyakit menular seperti hepatitis.

b.       Riwayat kesehatan keluarga

           Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu ataupun suami tidak mempunyai riwayat penyakit
kronis seperti jantung, penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi, serta penyakit menular
seperti hepatitis.

9. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB pil selama 7 bulan.

10. Riwayat sosial, ekonomi, dan psikologi

 Status perkawinan : sah
 Perkawinan ke : 1
 Lama perkawinan : 17 tahun
 Menikah pada usisa : 12 tahun
 Kehamilan ini direncanakan : ya
 Perasaan saat ini : bahagia
 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan keluarga

11. Pola KebutuhanSehari-hari

a.Nutrisi
Terakhir makan dan minum  : Tadi sore
Banyaknya                            : 1 piring

b Eliminasi
-BAB
Terakhir BAB           : malam kemarin
Konsistensi                : normal
Warna                        : kuning Kecoklatan
-BAK
Terakhir BAK           : 15.00 WIB
Warna                        : Kuning jernih

c.Personal Hygiene
ibu mengatakan mandi dan gosok gigi terakhir tadi malam, dan mengganti pakaian dalam
baru saja

d.Aktivitas
Sejak merasakan mules ibu masih bisa beraktivitas seperti berjalan – jalan, duduk,
berdiri, dan berbaring.

e.Tidur dan Istirahat

Sejak merasakan mules ibu tidak bisa tidur.

f.Pola Seksual
Tidak ditanyakan

12. kebiasaan yang merugikan

Tidak ada

B.     DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum         : Baik

b. Kesadaran                 : Compos Mentis
c. Berat badan
 Sebelum hamil : 44 kg
 Sekarang           :52 kg
d.Tinggi badan             : 154 cm
e.LILA                         : 24,5 cm
f. Tanda Vital               : 
 TD     : 110/80 mmHg
 Suhu    : 36,4º C
 Nadi    : 82x/menit
 Respirasi:21 x/menit

2.Pemeriksaan fisik
a.inspeksi
Kepala        : Pertumbuhan rambut tampak merata, berwarna hitam, rambut tidak rontok, kulit
kepalabersih.
Muka          :   Tidak tampak pucat dan tidak nampak oedem.
Mata           :   Konjungtiva tidak tampak pucat, sklera tidak ikterik.
Telinga        :   Bentuk simetris, tidak ada pengeluaranserumen, tidak ada peradangan.
Hidung       :   Tidak tampak pernafasan cuping hidung,tidak terdapat polip, tidak terdapat
pengeluarancairan.
Mulut          : Bibir tidak tampak pucat, tidak pecah-pecah, gigi tidak berlubang dan
tidak caries , dan lidah bersih.
Leher          :   Tidak tampak pembesaran pada kelenjar thyroid dan vena jugularis.
Dada           :   Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi dada.
Mammae    : Simetris, terdapat hyperpigmentasi pada areola, puting susu menonjol, dan tidak
ada luka bekas operasi.
Perut          :   Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan,tidak ada luka bekas operasi,
terdapat linea nigra dan striae gravidarum.
Genetalia    :   Tampak pengeluaran lendir darah
Tungkai      :   Tidak tampak adanya oedem dan varises.
Leher          :   Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis.
Mamae       :   Tidak teraba adanya massa dan adanya  tedapat pengeluaran colostrum.

b.palpasi
Leopold I   :   TFU 3 jari dibawah px (MD : 31 cm)
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III    :          Presentasi kepala
Leopold IV    kepa sudah masuk PAP
TBBJ            :   (31 - 11) x 155 = 3100 gram.
His             :   1-2 x 10’ selama 15 detik”
Ekstremitas     :Tidak teraba adanya oedema dan varises.

c. Auskultasi
DJJ : (+) ,terdengar jelas, irama teratur, dan frekuensi 132x/menit

d.Perkusi : Refleks patella : Kanan-kiri (+)

e. Periksa Dalam

 Hari/Tanggal   : Sabtu/12-05-2018
Pukul               : 17.00 WIB

Vulva/vagina : tidak ada odema

Portio : tebal
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
 Molase : tidak ada
Penurunan kepala : hodge I

3. pemeriksaan penunjang :
-HB ; 9,8 gr/dl
-golda : O
-rhesus : -
-protein : -
-reduksi : -
-RDT : -
-HIV/AIDS : -
-HbsAg : -

II.INTERPRESTASI DATA

GIV PIII A0 usia Hamil 38 minggu janin tunggal hidup inpartu kala I fase laten dengan anemia
ringan.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH PONTENSIAL

Partus lama, perdarahan dan anemia berat.

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter spOG untuk tindakan selanjutnya dan menyiapkan transfusi darah 2
kantong.

V. PERENCANAAN
1. Lakukan komunikasi interpersonal
2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
3. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta informed consent
4. Anjurkan ibu makan dan minum untuk persiapan persalinan
5. Beritahu ibu posisi yang nyaman saat persalinan
6. Anjurkan suami dan keluarga untuk memberikan dukungan kepada ibu
7. Beritahu ibu untuk tidak menahan BAK/BAB
8. Lakukan kolaborasi dengan dokter yaitu pemberian injeksi dexametason dan pasang transfusi
darah

VI. PELAKSANAAN
1. Melakukan komunikasi interpersonal agar terjalin hubungan baik antara ibu dan petugas
kesehatan
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu TD : 110/80 mmHg, N : 82x/m, R :21x/m, S:
36,4⁰C, DJJ: 132x/m, hasil VT: 4 cm.
3. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan yaitu ibu akan dilakukan tindakan persalinan normal
jika keadaan ibu dan janin baik dari hasil observasi 4 jam dan meminta informed consent.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk persiapan persalinan
5. Memberitahu ibu posisi yang nyaman saat persalinan seperti miring kiri, jongkok, berdiri dan
setengah duduk
6. Menganjurkan suami dan keluarga untuk memberikan dukungan kepada ibu dalam proses
persalinan
7. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK/BAB karena jika kandung kemih penuh dapat
menggannggu kepala turun
8. Melakukan kolaborasi dengan dokter yaitu pemberian injeksi dexametason untuk pematangan
paru janin dan memasang transfusi darah

VII. EVALUASI
Komunikasi berjalan dengan lancar, ibu mengetahui hasil pemeriksaan, ibu menyetujui tindakan
yang akan dilakukan, injeksi dexametason telah diberi dan transfusi darah telah dipasang,
pembukaan lengkap pada pukul 18:00 WIB.

KALA II

s : - Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran

- Ibu mengatakan ada rasa ingin BAB
O : - k/u: baik, kesadaran: composmentis
- TTV : TD : 110/70 mmHg , R : 23x/m
N : 87x/m , S : 36,2⁰c
- Inspeksi : terlihat adanya tanda kala II seperti:
 Adanya dorongan kuat kuat dan meneran
 Ada tekanan pada rektum dan vagina
 Perineum tampak menonjol
 Vulva dan sfingter ani membuka
 VT pada pukul: 18:00 WIB
 Vulva vagina : tidak ada kelainan, ada keluar lendir bercampur darah.
 Pembukaan : lengkap (Ø10 cm)
 Ketuban : pecah spontanpada pukul 18:20 WIB, cairan jernih.
 Penurunan kepala : Hodge IV
 Posisi : kepala ubun-ubun kecil, tidak ada molase.

A : Inpartu kala II
P : 1. Memastikan tanda gejala kala II ( Do-ran, tek-nus, per-jol, vul-ka)
Ev: nampak tanda dan gejala kala II
2. Menyiapkan pertolongan persalinan
-persiapan alat dan bahan partus set lengkap, spuit steril, vit k, salep mata, oksitosin 10
unit, air DTT, larutan clorin, perlengkapan ibu dan bayi.
-persiapan APD: celemek, penutup kepala, kacamata pelindung, alas kaki, masker, sarung
tangan.
Hasil: APD, alat dan bahan telah disiapkan
3. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan abun
dibawah air mengalir, keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan
kering
Hasil: perhiasan sudah dilepaskan , cuci tangan telah dilakukan
4. memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
Hasil: sarung tangan sudah dipasang
5. memasukkan oksitosin kedalam tabung spuit menggunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT, pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
Hasil: oksitosin sudah dimasukkan ke dalam tabung spuit
6. memastikan pembukaan lengkap
-melakukan vulva hygiene
-melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap
-membuka sarung tangan secara terbalik dan mencelupkan ke dalam larutan klorin 0,5 %
-memeriksa DJJ saat relaksasi uterus
Hasil: pembukaan lengkap, pembukaan 10 cm, DJJ: 136x/m.
7. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
 Memberitahu pembukaan bahwa sudah lengkap dan keadaan janin baik
 Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
 Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran
 Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok atau ambil posisi yang nyaman
Hasil: ibu dan keluarga mengerti dan bersedia mengikuti anjuran
8. Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi
 Letakkan handuk bersih diatas perut ibu. Jika kepala janin 5-6 cm di introitus vagina
 Meletakkan kain bersih 1/3 dibagian bawah bokong ibu
 Membuka partus set dan melihat kembali kelengkapan alat dan obat
 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : persiapan pertolongan bayi telah di siapkan
9. Menolong kelahiran bayi
 Melindungi perineum dengan tangan yang di lapisi kain bersih,tangan lain menahan
defleksi
  Mengecek kemungkinan adanya lilitan tali pusat
 Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar
 Memegang kepala secara biparietal,gerakan tubuh kebawah untuk melahirkan bahu depan
dan tarik lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang,sanggah susur punggung
,bokong,tungkai dan kaki pegang kedua mata kaki
Hasil: bayi lahir spontan pervaginam pukul : 18.36 wib,segera menangis, JK: laki-laki
10. Melakukan penanganan bayi baru lahir
 Melakukan penilaian sepintas
Mengeringkan seluruh tubuh bayi kecuali bagian tangan
Memerikasa kembali uterus ,memastikan tidak ada janin kedua
Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.Setelah
dua menit pasca persalinan,menjepit talipusat dengan clem dari pusar bayi.gunakan jari
telunjuk dan jari tengah untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu,dan klem tali pusat pada
sekitar 2 cm distal dari klem pertama.
 Memotong dan mengikat tali pusat
 Meletakkan bayi di dada ibu selam satu jam
 Menyelimuti ibu dan bayi agar hangat
Hasil : bayi cukup bulan ,menagis kuat,bergerak aktif,tali pusat sudah di potong dan di ikat,
IMD sudah di lakukan.

KALA III

S : Ibu mengatakan perutnya mulas

O :- Ku : baik, composmentis
- Palpasi : TFU sepusat
- Tanda-tanda pelepasan plasenta :
 uterus berkontraksi
 adanya semburan darah
 tali pusat memanjang
A : Inpartu kala III

P : Melakukan MAK III persalinan :

 Memindahkan klem dengan jarak 5-10 cm dari vulva
 Melakukan dorso-kranial
 Melakukan peregangan tali pusat terkendali
 Melahirkan plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta hingga terpilin
 Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir
 Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan plasenta lahir lengkap
  Menilai perdarahan dengan memeriksa adanya laserasi dengan kasa steril
Hasil : TFU 2 jari ↓ pusat, uterus berkontraksi baik, plasenta lahir lengkap dengan
selaputnya, tidak ada laserasi, perdarahan ± 50 cc

Kala IV
S : Ibu mengatakan lega dan merasa lelah setelah proses persalinan
Ibu mengatakan perutnya masuh terasa mules walau sudah berkurang
O : Ku baik, composmentis
TTV : TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5 ◦C
Palpasi : TFU 2 jari ↓ pusat, uterus berkontraksi baik
Perdarahan : ±50 cc
A : P4A0 Kala IV

P : 1. Melakukan prosedur pasca persalinan

 Memastikan uterus berkontraksi baik
 Memberikan kesempatan ibu dan bayi untuk IMD ± 1 jam
 Melakukan timbang ukur pemberian salep mata Vit. K 0,5 mg satu jam setelah
IMD
Hasil : Prosedur pasca persalinan telah diberikan
2. Melakukan observasi KU, TTV, TFU, kontraksi uterus, perdarahan, kandung
kemih, serta suhu tubuh setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua
Hasil : Observasi telah dilakukan
3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus
Hasil : Ibu dan keluarga bisa melakukan masase uterus
4. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Perdarahan ± 50 cc
5. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam
pertama dan memeriksa suhu tubuh ibu setiap jam selama dua jam pertama pasca
bersalin
Hasil : Pemeriksaan telah dilakukan
6. Memeriksa kembali bayi dan memantau setiap 15 menit untuk memastikan
bahwa bayi bernapas dengan baik serta suhu tubuh bayi normal
Hasil : Pemeriksaan telah dilakukan
7. Menjaga kebersihan dan keamanan lingkungan
 Merendam peralatan bekas pakai di larutan klorin 0,5 % selam 10 menit
 Membuang bahan habis pakai yang terkontaminasi
 Membersihkan ibu dengan air DTT
 Memastikan ibu merasa nyaman membantu ibu memberikan ASI
 Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makan dan minum
 Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
 Merendam sarung tangan kotor balikkan bagian dalam keluar rendam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
 Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Hasil : Kebersihan dan keamanan lingkungan terjaga baik
8. Memberi ucapan selamat kepada iu dan keluarga atas ke;ahiran bayinya
Hasil : Ibu dan keluarga merasa bahagia atas kelahiran bayinya
9. Melengkapi dokumentasi pada lembar partograf
Hasil : Lembar partograf telah dilengkapi