Penjaringan Data Vaksinasi Siswa

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

PENDATAAN VAKSINASI COVID 19 BAGI SISWA DAN KELUARGA SISWA

SMK NEGERI 4 PALANGKA RAYA

NAMA SISWA :Efrata Darma Diaksa

KELAS :XGP

STATUS VAKSIN : Sudah / Belum ( Coret salah satu)

JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL 1 RUMAH:.........5........ ORANG

ISILAH TABEL DI BAWAH INI DENGAN ANGGOTA KELUARGA YANG


TINGGAL SATU RUMAH!

NO NAMA STATUS STATUS VAKSIN**


KELUARGA*
1 Astrono.G.Ngantung Pencari nafkah Belum
2 IramayaSoppa IbuRumahTangga Belum
3 Hosanna feoni Anak Belum
Lokananta
4 Efrata darma diaksa Anak Belum
5 Gracecia angela Anak Belum
Putri

*Status keluarga contoh: ayah, ibu, kakek, nenek, kakak, adik, dsb.

** Status vaksin diisi dengan keterangan sudah atau belum.

Anda mungkin juga menyukai