PENDATAAN VAKSINASI COVID 19 BAGI SISWA DAN KELUARGA SISWA
SMK NEGERI 4 PALANGKA RAYA
NAMA SISWA :Efrata Darma Diaksa
KELAS :XGP
STATUS VAKSIN : Sudah / Belum ( Coret salah satu)
JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL 1 RUMAH:.........5........ ORANG
ISILAH TABEL DI BAWAH INI DENGAN ANGGOTA KELUARGA YANG
TINGGAL SATU RUMAH!
NO NAMA STATUS STATUS VAKSIN**
KELUARGA* 1 Astrono.G.Ngantung Pencari nafkah Belum 2 IramayaSoppa IbuRumahTangga Belum 3 Hosanna feoni Anak Belum Lokananta 4 Efrata darma diaksa Anak Belum 5 Gracecia angela Anak Belum Putri
*Status keluarga contoh: ayah, ibu, kakek, nenek, kakak, adik, dsb.
** Status vaksin diisi dengan keterangan sudah atau belum.