Saya Nina Karnina, mahasiswa jurusan keperawatan dari Poltekkes Kemenkes Makassar.
Saya selaku peneliti akan melakukan penelitian yang berjudul Efek diabetes melitus
gestasional terhadap kelahiran bayi makrosomia di puskesmas kassi-kassi di kota makassar
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek diabetes mellitus gestasional terhadap
kelahiran bayi makrosomia.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan,
dan satu untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah :
1. Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan yang kemudian
akan dicatat, antara lain : Nama, usia, riwayat penyakit, riwayat penggunaan
obat, alamat lengkap, no telepon, serta mendiskusikan jadwal dan waktu yang
cocok dengan pasien.
2. Satu minggu kemudian dengan waktu yang sebelumnya sudah di sepakati
bersama, Anda akan dikunjungi oleh peneliti dan Anda akan diminta untuk
mengisi lembar Kuisioner yang berisi 10 pertanyaan sebagai pretest..
3. Satu minggu setelah itu dengan waktu yang sebelumnya sudah di sepakati
bersama, Anda akan dikunjungi kembali oleh peneliti sebagai Visit kedua
untuk dilakukan pengukuran kadar gula darah dan indeks massa tubuh (IMT)
serta dilakukan pula edukasi mengenai aktifitas fisik yang baik.
4. Satu minggu setelah visit ketigs dengan waktu yang sebelumnya sudah di
sepakati bersama, Anda akan dikunjungi kembali oleh peneliti untuk
mengevaluasi aktivitas fisik yg dilakukan dan mengukur / mengecek kadar
gula darah anda dan anda diminta untuk mengisi kuisioner yang terdiri dari 10
pertanyaan sebagai postest.
E. Manfaat
Subyek (Responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh
pengetahuan tentang informasi apa saja yang ada didalam Efek diabetes melitus
gestasional terhadap kelahiran bayi makrosomia
F. Kerahasiaan
Semua Informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan Kami
rahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian dan sponsor.
Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN
dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia*)
secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
………………….,……….……… 20……..
Peneliti, Responden,
………………………… ………………………….
Saksi,
……………………………………………
INFORMED CONSENT
OLEH :
Nina karnina
PO714201161057