BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Anamnesa

1.  Identitas pasien.

2.  Keluhan utama: Nyeri dada atau sesak nafas
3.  Riwayat penyakit sekarang
Harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti edema perifer, gangguan
abdominal, lelah, ortopnea, palpitasi, batuk, nausea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea .
Kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk, bagaimana sifat timbulnya, dan
stimulus apa yang sering menimbulkan nyeri dada.
4.  Riwayat penyakit dahulu
Harus diketahui apakah pasien pernah terkena TBC, rheumatoid, uremia, ada trauma dada
atau pernah mengalami serangan jantung lainnya.
5.  Riwayat  psikososial
            Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk
menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga
dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat.

3.1.2 Pemeriksaan fisik

 B1               : Breathing (Respiratory System)

                  Sesak nafas, takipnea, suara nafas ronkhi, batuk (+)

 B2               : Blood (Cardiovascular system)

                          takikardi, penurunan TD, aritmia jantung

 B3               : Brain (Nervous system)

                         Normal

 B4               : Bladder (Genitourinary system)

                            penurunan frekuensi / jumlah urine, urine pekat gelap

 B5               : Bowel (Gastrointestinal System)

                      Anorexia, muntah, mual, kekurangan nutrisi

 B6               : Bone (Bone-Muscle-Integument)

                      Lemah dan nyeri pada daerah ekstremitas
 

3.2 Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Subyektif: pasien mengeluh nyeri     Kemampuan dilatasi Nyeri
dada jantung

Obyektif: - CRT > 3 detik   Kontraktilitas ventrikel

kiri
-   Skala nyeri 7
         Curah jantung
-   Penurunan TD
 
-   Aritmia  (+)
                  O2

                 Nyeri
Subyektif: pasien mengeluh nyeri Kemampuan dilatasi Penurunan curah
dada jantung jantung

Obyektif: - CRT > 3 detik Kontraktilitas ventrikel

kiri
-   Pengeluaran urine inadekuat
Curah jantung
-   Penurunan TD

-   Aritmia  (+)

DS: Pasien mengeluh lemah Emboli dalam pembuluh Gangguan Perfusi
karena hipoksia darah Jaringan

DO:  Pasien terlihat lemah karena

O2 jaringan menurun.
  Obstruksi
  pembuluh
darahAliran darah ke
  jaringan terganggu

Perubahan perfusi jaringan

Subyektif: pasien mengeluh Perfusi jaringan Intoleransi  Aktifitas

badannya terasa lemah  
 
Obyektif: klien tidak mampu
bermobilisasi di tempat tidur Aliran darah tidak adekuat
 ke sistemik

Kelemahan fisik
Subyektif: - kemampuan dilatasi jatung Resikotinggi infeksi

Obyektif: terjadi akumulasi cairan akumulasi bakteri di

di perikardium pericardium

resiko tinggi infeksi

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d efusi perikardium

2. Penurunan Curah jantung b.d kompresi perikardial
3. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d curah jantung menurun
4. Intoleransi Aktifitas b.d kelemahan dan keletihan fisik
5. Resiko tinggi infeksi b.d akumulasi cairan di perikardium

3.4 Intervensi

1. Nyeri b.d efusi di perikardium

Tujuan             : dalam 1x24 jam skala nyeri <2

Kriteria Hasil   :  -     CRT < 3 detik

-          TD normal

-          Aritmia jantung (-)

-          Penurunan curah jantung teratasi

Intervensi Rasional
Kolaborasi  

Berikan oksigen suplemen sesuai indikasi Memaksimalkan ketersediaan oksigen

untuk menurunkan beban kerja
jantung dan menurunkan
ketidaknyamanan berhungan dengan
iskemia.
Mandiri  

Palpasi nadi perifer Mengontrol penurunan curah jantung

Istirahatkan klien dengan tirah baring
optimal
Observasi adanya hipotensi, peningkatan
JVP, perubahan suara jantung, penuruna
tingkat kesadaran
Pantau perubahan pada sensorik
Kolaborasi
Menurunkan kebutuhan pemompaan
jantung
Manifestasi klinis pada kardiak
tamponade yang mungkin terjadi pada
perikarditis ketika akumulasi cairan
eksudat pada rongga perikardial.
Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi
serebral sebagai dampak sekunder
terhadap penuruna curah jantung
 

Pemberian diet  jantung Pembatasan natrium untuk mencegah,

mengatur, atau mengurangi edema
Pemberian vasodilator Meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi dan
tahanan vaskular sistemik, juga kerja
ventrikel

1. Penurunan curah jantung b.d kompresi perikardial

Tujuan             : dalam 3x24 jam penurunan curah jantung teratasi

Kriteria Hasil   :  -     CRT < 3 detik

-          Pengeluaran urine adekuat

-          TD normal

-          Aritmia jantung (-)

Intervensi Rasional
Mandiri  

Palpasi nadi perifer Mengontrol penurunan curah jantung

Pantau output urine Mengetahui respon ginjal dalam
menurunkan curah jantung
Istirahatkan klien dengan tirah baring Menurunkan kebutuhan pemompaan
optimal jantung
Observasi adanya hipotensi, peningkatan
JVP, perubahan suara jantung, penuruna
tingkat kesadaran
Kaji perubahan pada sensorik
Kolaborasi
Manifestasi klinis pada kardiak
tamponade yang mungkin terjadi pada
perikarditis ketika akumulasi cairan
eksudat pada rongga perikardial.
Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi
serebralk sebagai dampak sekunder
terhadap penuruna curah jantung
 

Pemberian diet  jantung Pembatasan natrium untuk mencegah,

mengatur, atau mengurangi edema
Pemberian vasodilator Meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi dan
tahanan vaskular sistemik, juga kerja
ventrikel

3. perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses penyakit.

Tujuan : Perfusi jaringan kembali normal

Kriteria hasil:

mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat secara individual misalnya

mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/
haluaran seimbang.

Intervensi Rasional
Mandiri  

1. Evaluasi status mental. 1.  Indikator yang menunjukkan

Perhatikan terjadinya embolisasi sistemik pada otak.
hemiparalisis, afasia, kejang,
muntah, peningkatan TD.  
2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-
tiba yang disertai dengan 2.  Emboli arteri, mempengaruhi jantung
takipnea, nyeri pleuritik, dan / atau organ vital lain, dapat terjadi
sianosis, pucat sebagai akibat dari penyakit katup, dan/
atau disritmia kronis
 
3.  Dapat mencegah pembentukan atau
1. Tingkatkan tirah baring dengan migrasi emboli pada pasien endokarditis.
 tepat Tirah baring lama, membawa resikonya
sendiri tentang terjadinya fenomena
  tromboembolic.

  4.  Meningkatkan sirkulasi perifer dan

aliran balik vena karenanya menurunkan
  resiko pembentukan thrombus.

1. Dorong latihan aktif/ bantu

dengan rentang gerak sesuai
toleransi.

Kolaborasi  

Berikan antikoagulan, contoh heparin, Heparin dapat digunakan secara

warfarin (coumadin) profilaksis bila pasien memerlukan tirah
baring lama, mengalami sepsis atau GJK,
dan/atau sebelum/sesudah bedah
penggantian katup.

Catatan : Heparin kontraindikasi pada

perikarditis dan tamponade jantung.
Coumadin adalah obat pilihan untuk
terapi setelah penggantian katup jangka
panjang, atau adanya thrombus perifer.

4. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan dan keletihan fisik

Tujuan             : meningkatkan kemampuan beraktifitas

Kriteria Hasil   :  -    klien mampu bermobilisasi di tempat tidur

-          Aktivitas sehari – hari klien terpenuhi

Intervensi Rasional
Tingkatkan istirahat dan berikan aktivitas Mengurangi kebutuhan oksigen
senggang yang tidak berat
Anjurkan menghindari tekanan abdomen, Dengan mengejan dapat
seperti mengejan saat defekasi mengakibatkan bradikardi,
menurunkan curah jantung dan
 takikardi, serta peningkatan TD
Tingkatkan klien duduk di kursi dan Untuk meningkatkan vena balik
tinggikan kaki klien
Pertahankan rentang gerak pasif selama Meningkatkan kontraksi otot
sakit krisis sehingga membantu vena balik
Bantu mobilisasi pasien Mencegah dekubitus

5. Resiko tinggi infeksi b.d akumulasi bakteri di perikardium

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil : akumulasi cairan (-)

                        Tanda-tanda infeksi (-)

Intervensi Rasional
Mandiri  

Pantau suhu pasien Suhu pasien merupakan tanda-tanda

terjadinya infeksi
Kolaborasi  

Lakukan tindakan perikardiosentesis Perikardiosentesis merupakan

tindakan aspirasi efusi
Kolaborasi  

Lakukan tindakan pungsi perikardium Pungsi perikardium untuk konfirmasi

dan mencari etiologi efusi sebagai
penegakan diagnosis