PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMERIKSAAN FISIK

Nama Mahasiswa : __________________________________

NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __________________________________
Hari/Tanggal : __________________________________

TINDAKAN
NO ASPEK YANG DINILAI TIDA
YA
K
A TAHAP PRE INTERAKSI
1. Cek Catatan Medis dan catatan keperawatan pada pasien
2. Validasi ke petugas kesehatan
3. Siapkan alat-alat dan bahan yang dipergunakan
a. Tensimeter
b. Termometer
c. Stetoskop
d. Jam Tangan
e. Meteran
f. Reflek Hamer
g. Garpu tala
h. Snellen Chart
i. Spatel Lidah
j. Handscone
k. Tissu
l. Kassa
m. Timbangan Berat Badan
n. Pena/alat tulis
o. Senter/ pen light
4. Cuci Tangan

B TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam, memperkenalkan nama perawat,
memanggil nama klien
2. Menjelaskan prosedur tindakan dan tujuan serta lamanya
tindakan
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya

C TAHAP KERJA
1. Menilai Tingkat Kesadaran
a. Menilai tingkat kesadaran subjektif:
b. Menilai tingkat kesadaran berdasarakan Nilai GCS

2. Menilai Penampilan Umum

a. Menilai staus kesehatan (Sakit ringan, sedang, Berat)
b. Warna Kulit
c. Mengukur Tinggi Badan dan Berat Badan
d. Identifikasi ekspresi wajah ( adakah stres, senang, dll)
 e. Identifikasi gaya berjalan
f. Identifikasi cara bicara
g. Identifikasi kebersihan secara umum

3. Mengukur tanda-tanda vital

4. Kepala dan Rambut

a. Atur pasien dalam posisi duduk
(tergantung kondisi dan jenis pengkajian yang akan
dilakukan)
b. Inspeksi :
Kesimentrisan muka, tengkorak Warna dan distribusi
rambut serta kulit kepala, bentuk normochephalic
c. Palpasi :
Massa, pembengkakan, nyeri tekan, deformitas
(fraktur), keadaan tengkorak

5. Mata
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Keseimetrisan , Perhatikan bentuk,
adanya kelainan
 Konyungtiva dan Sklera
 Nervus Cranial II : Optikus
 Visus ( ketajaman penglihatan): Lapang pandang
Minta klien untuk berdiri atau duduk 60 cm
berhadapan dengan perawat sejajar dengan mata
klien. Minta klien menutup salah satu mata, sejajar
dengan satu mata perawat yang juga ditutup. Perawat
menggerakkan kanan ke superior, inferior, temporal,
dan nasal. Klien mengikuti arah gerakan.
 N.III , IV, VI Ukulomotorius, Troklear, Abdusen :
Gerakan bola mata
 Pemeriksaan pupil :
 Siapkan penlight., sorotkan cahaya dari penlight
ke mata klen secara langsung.
 Perhatikan perubahan pada pupil pasien.
 Catat hasilnya (ukuran Pupil, bentuk,
kesimetrisan, reflek pupil, reaksi dekat)
 Refleks Kornea
 Sediakan kapas yang digulung menjadi bentuk
silinder
 Suruh klien untuk menggerakkan mata ke lateral
tanpa menggerakkan kepala.
 Sentuhlah sisi kontralateral kornea dengan kapas
secara hati-ati.
 Respon berupa kedipan mata cepat.
b. Palpasi :
Tujuan :
 mengetahui tekanan bola mata dan nyeri tekan
Cara :
- pasien duduk
- pejamkan mata
- palpasi kedua mata, bila teraba keras: TIO
meningkat

6. Hidung
a. Inspeksi : bentuk, mukosa, sekret, defiasi tulang, polip,
pembengkakan
b. Palpasi : Sinus ( Maksilaris, Frontalis, etmoidalis,
spenoid)

Nervus I Olfaktorius
 Test Penciuman : Pasien dianjurkan menutup mata,
kemudian perawat mendekatkan bau – bauan yang di
kenal seperti parfum, alkohol, dsb

7. Mulut & Paring

Bagian luar :
 Perhatikan warna bibir, adanya ulkus, lesi,
kelainan congenital
Bagian dalam:
- Anjurkan membuka mulut
- Perhatikan:
 Keadaan gigi
 Kebersihan mulut
 Selaput lendir mulut: warna, bengkak, tumor,
peradangan, ulkus
 Anjurkan menjulurkan lidah, perhatikan
kesimetrisan, warna, ulkus
 Faring : Kesimetrisan ovula, pembesaran/
peradangan tonsil dengan cara tekan lidah
dengan menggunakan spatel, anjurkan pasien
berkata “ah”)
 Nervus VII / Fasial cranial
Sensorik : pengecapan 1/3 anterior lidah
 Nervus IX : Glosofaringeus
Pengecapan 1/3 lidah posterior lidah
 Nervus X vagus :
Reflex menelan
 Nervus XII : hipoglosus
Gerakan lidah simetris

8. Telinga
Inspeksi dan palpasi
Pinna : Bentuk, warna, lesi, massa
Tragus : nyeri tekan
Lubang telinga :
 Membran timpani:
Fungsi pendengaran:
- test berbisik
Cara :
 Jarak pemneriksa dengan pasien 6 meter
 Telinga yang diperiksa menghadap ke pemeriksa
 Telinga yang tidak diperksa ditutup
 Sebutkan dua suku kata pada akhir ekspirasi
 Bila tidak mendengar, pemeriksa maju satu
langkah sampai penderita mendengar

Nervus VIII : Vestibulakokleart

 Tes Webber
Pegang garpu tala dan hentakkan di tulang telapak
tangan lalu letakkan garputala ditengah atas kepala
klien atau dahi. Minta klien mendengar dan
merasakan getaran suara dan catat diare mana
terdengar ( bisa 1 sisi/ 2 sisi telinga)
 Tes Rinne
Pegang garpu tala dan hentakkan di tulang telapak
tangan lalu letakkan garputala di prosesus
mastoideus sampai klien tidak mendengar lagi
suaranya . lalu pindahkan dengan cepat garpu tala
tersebut dekat dengan liang telinga. Pastikan apakah
klien bisa mendengar

9. LEHER
Inspeksi : pembengkakan, pembesaran vena, lesi

Palpasi: Posisi trakhe, pembesaran kelenjer getah bening

 Kelanjar limfe
 Adanya pembesaran (adenopati limfe)
 Kelenjar tiroid
 Pembesaran (gondok)
Determinasikan : bentuk, ukuran,
konsistensi
Test Kaku kuduk :
Pasien dianjurkan menunduk, jika sakit dan kaku
kemungkinan ada meningitis

 Nervus XI Aksesorius spinal:

 Gerakan otot sternokledomastoid
 Gerakan otot trapezius

10. Thorak
a. Inspeksi
 Kesimetrisan
 Bentuk dada
 Ekspansi dada
 Cara:
Ajurkan penderita inspirasi dan ekspirasi
Perhatikan pengembangan dadanya
 Sifat pernapasan: perut/dada
 Frekuensi pernapasan
 Normal
 Tachypnea
 bradipnea
 Retraksi interkosta
 Adanya massa atau benjolan
b. Palpasi
 Nyeri tekan dada
 Kesimertisan ekspansi dada dengan cara:
 Letakan telapak tangan pemeriksa dibagian
dada/punggung/sisi dada penderita
 Anjurkan menerik napas
 Perhatikan ekspansi dadanya
 Taktil/vokal fremitus dengan cara:
 Letakan telapak tangan pemeriksa dibagian
dada/punggung/sisi dada penderita
 Anjurkan pasien mengucapkan angka 77 atau 99.
 Rasakan getaran pada dada dengan
membandingkan bagian bawah, kiri dan kanan
c. Perkusi
 Identifikasi bunyi perkusi paru
 Lokasi paru-paru
d. Auskultasi
 Suara/bunyi napas: Vasikuler, Bronchovesikuler
Bronchial
 Suara tambahan : Ronchi, wheezing

11. Jantung
a. Inspeksi
Ada tidaknya pulsasi dan ictus cordis
b. Palpasi
Teraba tidaknya ictus cordis
c. Perkusi
Menetukan Batas jantung
Kanan : Linea Sternum Dekstra Ruang Intercosta II
Kiri : Linea Mid Clavicula Sinistra R Ruang
Intercosta V
d. Auskultasi
Irama Jantung dan Suara jantung

12. Payudara
 Inspeksi:
- Putting dan areola mammae
- Perhatikan :bentuk, kesimetrisan,
warna kulit, vaskularisasi
  Palpasi
- Keluaran Nyeri tekan
- Kelenjar limfe aksila:
 Benjolan pada ketiak
 Nyeri tekan

13. Abdomen
a. Inspeksi:
Kesimetrisan dan warna kulit sekitar , adanya pelebaran
pembuluh darah, bentuk umbilikus
b. Auskultasi:
Bising Usus selama satu menit (5-35 x/m)
c. Perkusi : tympani
Mulai kuadran kanan atas searah jarum jam
Identifikasi suara perkusi hapar dan batas organ
Perkusi lien
d. Palpasi:
palpasi hepar:
 Berdiri disampung kanan penderita
 Tangan kanan pada dinding toraks posterior
penderita pada iga 11-12
 Tekan ke atas ( dinding dada terangkat)
 Tangan kanan pada batas bawah tulang iga
membentuk sudut 45
 Penderita ekhalasi : tekan 4-5 cm rasakan batas
hepar (sulit teraba pada obesitas
Palpasi lien:
 Anjurkan pasien miring ke sisi kanan
(agar dekat dengan dinding perut)
 Lakukan palapaasi sama dengan palpasi
hepar

Palpasi ginjal:
 Cara:
- Tangan kiri dibawah panggul
- Elevasikan ke arah anterior
- Tangan kanan di dinding perut
anterior garis midklavikula pada tepi
bawah batas kosta
- Rasakan ginjal teraba/tidak
Palpasi kandung kemih
 Kandung kemih untuk mengetahui adanya
distensi urin

14. Ekstermitas
Otot:
 Periksa adanya pitting edema
 Ukuran otot: bandingkan satu sisi dengan
 sisi lain (otropi, hipertropi)
 Uji kekuatan otot: dengan cara melawan
tahanan
- 0 = tidak bisa bergerak
- 1 = Sedikit gerakan
- 2 = mengangkat tapi tidak mampu
menahan gravitasi
- 3 = mampu menahan gravitasi
- 4 = mampu menahan sedikit
dorongan
- 5 = mampu menahan dorongan
kuat / kekuatan penuh

Tulang dan persendian

Identifikasi adanya:
 Nyeri tekan
 Krepitasi
 ROM (rage of motion = rentang gerak
sendi)
 Perhatikan adanya Clubbing of the finger
 Periksa Cafillary refill
 Periksa Refleks fisiologis dengan menggunakan
refleks hammer:
bisep, trisep, patella, ulnaris dan radialis
 Periksa Refleks patologis (babinzki)dengan
menggoreskan benda berujung tumpul pada telapak
kaki:
Normal:
kelima Jari kaki gerakan plantar fleksi
Babinzki negatif
Abnormal:
Ibu jari bergerak dorsofleksi
4 jari lainnya plantar fleksi

15. Genetalia
Inspeksi
Pria : Kebersihan, testis, nodul, lesi, cairan yang keluar,
peradangan
Wanita : Kebersihan klitoris, labia minor dan mayor nodul,
lesi, cairan yang keluar
Palpasi : Massa

16. Anus
Inspeksi : Kulit, pemebesaran pembuluh darah, polip, sekret
Palpasi : Massa spingter ani

D TAHAP TERMINASI
 Pasien dirapikan Alat-alat dirapikan.
 Cuci tangan
 Perhatikan keadaan umum pasien
 Dokumentasi tindakan