`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : ..................... 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah : ................................
2. NPSN : ................................
3. Alamat sekolah : ................................
4. Kabupaten/Kota : ................................
5. Nama Pengawas : ................................
6. NIP Pengawas : ................................
7. e-mail (g-mail) : ................................

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dariaspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) :berisiuraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) :berisiindikator subaspekdari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategoriA, B, C, dan D dengan ketentuan:
A apabilasemuaindikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabilasebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indikator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisiketerangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) :berisikesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).
 Kategori Rekomendasi
Keterangan Waktu
No. Aspek dan Subaspek Indikator (A,B,C,D Masalah (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Vaksinasi warga sekolah
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga
covid 19. kependidikan (kepala
sekolah, TU, satpam,
petugas kebersihan,
dll.)

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar
Terbatas dan Edukasi mandi besih.
PHBS (2) Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand
sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses -
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.
(2) Menerapkan area
wajib masker.
(3) Thermogun (pengukur
suhu tubuh)
 (4) Obat-obatan di UKS
2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang
sekolah yang tidak memiliki kondisi medis
boleh melakukan comorbid.
kegiatan di sekolah. (2) Data warga yang
memiliki kondisi medis
comorbid
yang tidak terkontrol.
(3) Data warga tidak
memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
(4) Data warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid 19dan data
warga yang belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari
khusus warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.
(5) Data warga yang
memiliki Riwayat
kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
 hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan

kesepakatan bersama bersama komite sekolah
komite sekolah tentang penerapan
tentang penerapan protocol Kesehatan terkait
protocol Kesehatan kesiapan melakukan PTM
terkait kesiapan terbatas di sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan
Orangtua orangtua.
(2) Data alasan orangtua
yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti
PTM terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak
minimal 1,5 meter dan
jumlah maksimal siswa
perkelas jenjang SMA,
SMP, dan SDyang telah
dipersyaratkan olehsatgas
covid atau regulasi yang
berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan
(shift). dan keselamatan warga
sekolah sesuai regulasi
yang berlaku.
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau
sekolah masker sekali
 pakai/masker bedah
yang menutupi hidung
dan mulut sampai
dagu. Masker kain
digunakan setiap 4
jam atau sebelum 4
jam saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan prokes.
(2) Cuci tangan pakai
sabun dengan air
mengalir atau hand
sanitizer.
(3) Menjaga jarak minimal
1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik
seperti bersalaman
dan cium tangan.
(4) Menerapkan etika
perilaku batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika
sekolah mengidap penyakit
penyerta (comorbid)
harus dalam kondisi
terkontrol.
(2) Tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga sekolah.
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protokol
 Kesehatan)sesuai
dengan ketentuan
satgas covid19.
(3) Warga sekolah
disarankan membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di
ekstrakurikuler sekolah, namun
disarankan tetap
melakukan aktivitas
fisik di rumah.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan
pembelajaran di ada kegiatan selain
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti
ortu menunggu siswa
di sekolah, istirahat di
luar kelas, pertemuan
ortu-siswa,
pengenalan
lingkungan sekolah,
dan sebagainya.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan
 ketentuan satgas
covid 19
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan
pembelajaran di luar tetap menjaga prokes
lingkungan sekolah, (protokol Kesehatan)
contoh guru kunjung sesuai dengan ketentuan
satgas covid.
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas
covid-19 di sekolah. 2) Pembagian tugas (job
Description)
3) Program kerja
4) Realisasi program
kerja
5) Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah-
langkah penyusunan
tujuan
(2) Memiliki Tujuan
kemitraan
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan
infrastruktur
kelistrikan
(2) Kesiapan SDM untuk
Operasional
(3) Ketersedian Internet
di sekolah
(4) Ketersediaan siyal
operator selular
(5) Ketersedian
konektivitas digital /
analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan
dengan Pihak Lain dengan lembaga
terkait
(2) Adanya sumber dana
kemitraan
3.4 Implementasi (1) Adanya MoU.
Kemitraan (2) Adanya
pendampingan dan
sosialisasi oleh mitra
(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi

kemitraan dan kegiatan
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil
evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel,
lingkungan fisik dan atau grafik yang
membangun dipajang di dinding
lingkungan berkarya dan dapat digunakan
guru sebagai rujukan
dalam kegiatan
pembelajaran,
memfasili tasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
(2) Tersedia sudut baca
kelas dengan
menempat kan rak
buku di bagian
belakang kelas, berisi
 buku nonpelajaran
yang disukai siswa,
menjadi lokasi nyaman
memba ca dan
mendiskusikan buku
(3) Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya siswa
di mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye
perilaku hidup bersih
dan sehat
(4) Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran
numerasi sehingga
tercipta ekosistem
yang kaya numerasi
(5) Sekolah menampilkan
informasi yang
memunculkan
numerasi dalam
berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat
matematika,
permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
 lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling
lingkungan sosial- menyapa sehingga
Afektif tersampaikan pesan
positif dan
terbentuknya pola
pikir positif (growth
mindset)
2. Kepala sekolah dan
guru membacakan dan
mendiskusikan buku
dengan siswa.
3. Pengembangan
kemampuan literasi
dan numerasi peserta
didik merupakan
tanggung jawab
semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa
yang akan datang dan
peran penting
matematika untuk
mengubah persepsi
umum tentang
matematika baik
dalam maupun di luar
proses pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
 bahwa semua turut
andil dalam
kemampuan numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan

lingkungan akademis: siswa strategi
Peningkatan membaca untuk
kemampuan memahami teks
membaca, literasi dan 2. Guru dan tenaga
numerasi dalam kependidikan
pembelajaran. mengikuti pelatihan
literasi/ numerasi dan
menerap kannya di
sekolah.
3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita,
memaparkan ide,
membaca terbimbing,
membaca nyaring,
menulis tematik, dll)
terjadwal dan
terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi
4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS)
Pendampingan 2. Sekolah memiliki
Literasi Daerah) dan Program Gerakan
TLS (Tim Literasi Literasi Sekolah (GLS)
Sekolah) 3. Sekolah memiliki
jurnal Kegiatan Literasi
4. Sekolah melaksanakan
monev GLS
5. Sekolah melaksanakan
Tindak lanjut hasil
Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD