Lenguaje Esp Sep 09

el Lenguaje especialista del Cuidado Vol.
1; Suppl 1
2 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

el Lenguaje especialista del Cuidado Vol. 1; Suppl 1
Director:
D. Antonio Arribas Cachá http://www.ome.es/
Editores: 01_01.cfm?id=320
Dr. D. José María Santamaría García
(Editor Jefe)
Dra. Dña. Lourdes Jiménez Rodríguez
(Editora Edición Internacional)
Asesores Científicos:
Dra. Dña. Carmen Sellán Soto
Dr. D. Jorge Luis Gómez González
(Revisor Documental)
Dr. D. León Atilano González Sotos
Dr. D. Roberto Barchino Plata
(Editor Web)
Dr. D. José
María Gutiérrez Martínez
Dr. D. Manuel López Morales
Asesores Profesionales:
Dña. Sonia López García Editorial
(Responsable de Reedición)
Dña. Laura África Villaseñor Roa (Editorial) ................................................................................................................................................................................. 3
(Revisora Editorial)
D. Ricardo Borrego de la Osa
D. José Luis Aréjula Torres
Conceptualizaciones acerca del cuidado
Dña. Raquel García Calvo
(Responsable Edición Internacional)
Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
D. Antonio Vázquez Sellán
D. Ángel Abad Bassols
(Acute syndrome of ineffective respiratory care) .............................................................. 7
Dña. Teresa Blasco Hernández
Dña. Carmen Ferrer Arnedo
Dña. Cristina Cuevas Santos
Dña. Inés Soto Mancebo
Dña. Jenifer Araque García
(Asistente Edición Internacional)
 Copyright 2009 – FUDEN

Departamento de Metodología
Veneras, 9; 2º derecha. 28013 MADRID 3
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)
http://www.ome.es/
ISSN: 1989-0745 x

Dr. Santamaría García

(Editor Jefe)
Con este número, aparece la primero de las publicaciones especiales de: “el lenguaje del
cuidado”, dedicados a la conceptualización de determinadas situaciones en el campo de una
determinada Especialidad de la Enfermería. Por ese motivo, a estos números se les denominará “el
lenguaje especialista del cuidado”. Con esta mirada hacia la profesión los editores de esta revista
pretenden coordinar las conceptualizaciones existentes en los modelos teoréticos del cuidado con las
estructuraciones de los modelos, tanto de asistencia y de lenguaje, profesionales del mismo.
Una visión por tanto exigente y que requiere de un análisis retroductivo de la práctica
profesional: para desenmarañar lo que de la asistencia no es explicable desde los modelos disciplinares,
comprender el por qué de ese mal funcionamiento explicativo y proponer nuevos modelos
(asistenciales y de lenguaje) que satisfagan la conexión existente entre disciplina y profesión: entre
ciencia y arte.
En el momento actual el debate profesional, por la situación de salud mundial, se centra en el

por qué y como de la ayuda enfermera en personas que experimentan una concreta alteración de la
salud en el plano respiratorio. Es seguro que si el análisis tuviera como eje un modelo disciplinar el
debate no surgiría o, cuando menos, se desenvolvería por derroteros productivos en términos de
servicios del cuidado. Pero no es objeto de esta revista desentrañar los motivos del debate sino dar
soluciones desde una determinada especialidad.
Así pues este primer número se dedica a la Especialidad Enfermera de Familia y Comunidad
mostrando como con una adecuada fundamentación conceptual es posible la generación de ideas y
enfoques, de lenguajes basados en los existentes, que aclaren el cómo de la esencia de nuestra
disciplina: el cuidado. Como reto, además, subyace la implementación clínica. Por ello cada publicación
tendrá su consecuencia en la ayuda a las Enfermeras Especialistas materializada a través de la Guía
Diagnóstica e2.0 disponible en la Web de este Departamento de Metodología.
En el caso que nos ocupa, el del Síndrome Agudo del Cuidado Respiratorio Inefectivo, aparece
bajo el código 0247.
Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 5


Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo
D. Antonio Arribas Cachá; Dr. D. José María Santamaría García; Dr. D. Jorge Luis
Gómez González; Dra. Dña. Carmen Sellán Soto; D. Antonio Vázquez Sellán; Dña.
Sonia López García
Departamento de Metodología Enfermera FUDEN; Departamento de Enfermería Universidad de Alcalá; Escuela de

Enfermería “La Paz” Universidad Autónoma de Madrid, Áreas 3-4-10 de Atención Primaria de la Comunidad de
Madrid, Hospital Universitario “La Paz”
Cita de artículo
Arribas Cachá A, Santamaría García JM, Gómez González JL, Sellán Soto C, Vázquez
Sellán A, López García S. Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo. El
Lenguaje del Cuidado. 2009; 1 Suppl El lenguaje Especialista del Cuidado 1: 7-35
Palabras clave
Síndrome, Cuidado, Respiratorio, Inefectivo
Resumen
El presente artículo describe el conjunto de problemas, déficits de autocuidado
de rápida aparición, que manifiestan una inefectividad del cuidado motivado por un
desequilibrio del mismo ante situaciones de alteraciones agudas de las salud, infecciosas
o irritativas, del sistema respiratorio.

Aborda su valoración y tratamiento enfermero.
Abstract
This article describes the set of problems, autocare deficits of quick apparition,
due to situations of acute respiratory alterations, infectious or irritant in respiratory
system. These deficits show an ineffective care motivated by the caring imbalance.
It also describes its nursing treatment.
1.- Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo

Definición
Conjunto de problemas, déficits de autocuidado de rápida aparición, que
manifiestan una inefectividad del cuidado motivado por un desequilibrio del
mismo ante situaciones de alteraciones agudas de las salud, infecciosas o irritativas,
del sistema respiratorio.
Justificación
La “situación de salud de una persona” y sus alteraciones, sean éstas del tipo que
sean, condicionan la capacidad de la persona para proporcionarse autocuidado o
proporcionar cuidado dependiente, así como pueden alterar las demandas de
autocuidado terapéutico (al afectar directamente al modo en que deberían
satisfacerse sus requisitos de autocuidado) de dichas personas.
Por esta razón están consideradas como uno de los Factores Condicionantes
Básicos (FCB), definidos por D. Orem en la Teoría del Autocuidado, incluida en su
Teoría General del Déficit de Autocuidado.
Estas situaciones influyen, por tanto, en la aparición de problemas de

autocuidado, permitiendo explicar la variación en la vulnerabilidad (“cualidad de
vulnerable”, es decir, de “ser herido o recibir lesión, física o moralmente”, según la
Real Academia Española; RAE) de presentar un problema de cuidados susceptible de
ser tratado clínicamente: un diagnóstico enfermero.
Es por todo ello, y de cara a poder profundizar y facilitar el abordaje integral de

los cuidados en estas personas, por lo que se ha definido el síndrome del cuidado
respiratorio agudo ineficaz como conceptualización de una situación clínica
concreta.

Descripción
Tal y como indica la RAE acerca del concepto de “síndrome”, este epígrafe
describe “un conjunto de fenómenos que caracteriza una determinada situación”.
Este conjunto de fenómenos puede conformarse, por ejemplo, mediante un
conjunto de diagnósticos enfermeros.
En el caso que nos ocupa, la “situación” a la que se refiere el síndrome es la

“inefectividad del cuidado respiratorio que acontece cuando determinadas
alteraciones respiratorias agudas (Factor Condicionante Básico bajo el concepto de
Situación de Salud), normalmente infecciosas (por ejemplo catarro, gripe…) aunque
también pueden ser exclusivamente irritativas (por ejemplo alergias, asma…),
provocan en la persona una disminución de su capacidad de autocuidado, o un
aumento en la demanda del mismo, que desencadena o puede desencadenar la
aparición de déficit en la satisfacción de distintos requisitos”.
Aunque a priori este síndrome, debido a que afecta a un requisito fundamental

como es la respiración, puede llegar a afectar a múltiples dimensiones del cuidado
personal, su gravedad variará, como es lógico, según el resto de Factores
Condicionantes Básicos de la persona, así como en función de las manifestaciones de
la situación, o alteración, que motivaron su aparición.
No obstante puede afirmarse, según la bibliografía estudiada y el consenso de

los especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria, que dichas afecciones,
identificadas mediante distintos fenómenos diagnósticos, aparecen con mayor
incidencia en áreas o patrones funcionales del cuidado tales como: nutricional
metabólico, actividad-ejercicio, cognitivo-perceptivo.
Fenómenos diagnósticos (diagnósticos enfermeros) asociados al síndrome:

o Hipertermia
o Déficit en el volumen de líquidos
o Riesgo de déficit de volumen de líquidos
o Limpieza ineficaz de vías aéreas
o Intolerancia a la actividad
o Conocimientos deficientes
o Dolor agudo

2.- Valoración funcional del síndrome

Con el fin de diagnosticar los problemas de cuidados y establecer su
tratamiento adecuado se recomienda que a todas las personas, citadas en consulta de
enfermería por demandar atención ante síntomas compatibles con alteraciones
agudas de las salud del sistema respiratorio, se les realice una valoración funcional
dejando constancia de la misma mediante registro en la Historia Clínica
Informatizada que se facilitará mediante protocolo de registro correspondiente.
Dicha valoración por patrones funcionales debe incluir, al menos, los siguientes
parámetros:
1. Fecha de inicio de síntomas de alteración de la salud.
2. Patrón nutricional metabólico:

Valoración Variable normalizada
• Presencia de vómitos 0334 Vómitos
• Temperatura 0701 Temperatura corporal
3. Patrón eliminación:
• Presencia de oliguria 0611 Oliguria
• Presencia de diarrea 0502 Consistencia deposiciones
4. Patrón actividad-ejercicio:
• Dificultad respiratoria 0222 Fatiga respiratoria
• Secreciones bronquiales 0217 Secreciones bronquiales
• Tos seca/productiva 0208 Tos inefectiva
• Tensión arterial (TA) 2607 Tensión arterial sistólica
2608 Tensión arterial diastólica
• Frecuencia cardiaca (Fc) 2609 Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria (Fr) 0201 Frecuencia respiratoria
• Saturación de oxígeno (SatO2) 0219 Saturación de oxígeno (SaO2)
• Sintomatología orofaríngea 0225 Infección/inflamación respiratoria
5. Patrón cognoscitivo-perceptual:
• Dolor torácico 0811 Dolor
• Otalgia 0815 Localización del dolor
• Cefalea 0815 Localización del dolor
• Mialgias 0815 Localización del dolor
• Malestar general 0821 Malestar físico
• Rinorrea

3.- Diagnósticos y planes de cuidados asociados al síndrome

En caso de que, por parte de la Enfermera Familiar y Comunitaria, se detecte
que el cambio en la situación de salud (valorada según recomendaciones explicitadas
en el apartado anterior) ha disminuido la capacidad de la persona para cuidarse o ha
incrementado las demandas de cuidados que dicha persona requiere para satisfacer
sus requisitos de autocuidado, será necesario diagnosticar y establecer el plan
terapéutico adecuado en base a los diagnósticos de enfermería detectados.
Los diagnósticos de cuidados normalmente asociados, y por tanto de mayor

especificidad, a estas situaciones de alteración de la salud son los incluidos en el
“Síndrome de cuidados inefectivos ante procesos respiratorios agudos”, y que a
continuación desarrollamos.
3.1 – 00007 HIPERTERMIA
Definición
Situación en la que la persona presenta una temperatura corporal por
encima de los límites funcionales del organismo.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria la existencia de una
temperatura corporal por encima de los límites esperados para el correcto
funcionamiento del organismo, por lo que es necesario conocer este signo:
Condicionante diagnóstico
Que la persona presente una temperatura corporal por encima de la
fisiológica para el buen funcionamiento del organismo.
Variable normalizada Rango
0701 Temperatura corporal > 38
Valoración
Una vez confirmada la presencia del “condicionante diagnóstico”, como
elemento de presencia necesaria para poder establecer la existencia del
diagnóstico, una adecuada valoración funcional focalizada permite confirmar
su existencia y asegurar así el establecimiento del tratamiento más efectivo.
Una valoración focalizada eficaz de este diagnóstico por patrones
funcionales es la que valora las siguientes variables:
- Patrón percepción de la salud:

2901 Problemas de salud
2910 Tratamiento farmacológico
4505 Ropa adecuada

- Patrón nutricional metabólico:

0339 Estado hidratación
0701 Temperatura corporal
2505 Piel enrojecida
2506 Calor al tacto
- Patrón de eliminación:
0611 Oliguria
0622 Diuresis (ml./día)
2523 Sudoración copiosa
- Patrón de actividad-ejercicio:
0201 Frecuencia respiratoria
2609 Frecuencia cardiaca
- Patrón de sueño-descanso:
1330 Somnolencia
Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas en este diagnóstico
enfermero, son:
Resultados: Intervenciones:
0800 Termorregulación: 3900 Regulación de la temperatura
3740 Tratamiento de la fiebre
2390 Prescribir medicación (1)
(1) Pauta de prescripción medicamentos antitérmicos en adultos: 650
mg-1000 mg de paracetamol cada 6-8 horas, facilitándose en la medida de
lo posible la medicación y, en caso necesario, se dará orden enfermera
de su dispensación.
Seguimiento
No es necesaria su realización de manera rutinaria, excepto en los
procesos con variables de especial seguimiento (ver criterios de derivación a
otros profesionales), advirtiendo de que debe ponerse nuevamente en
contacto con la enfermera si presenta algún síntoma de alarma, o no mejora
la evolución de este diagnóstico después de 72 horas.

3.2 – 00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición
Situación en la que la persona presenta una disminución del líquido
intravascular, intersticial o intracelular, sin modificación del nivel de sodio
sérico.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona
disponga de un volumen de líquidos inferior al adecuado:
Que la persona disponga de un volumen de líquidos corporales inferior
al necesario para el correcto funcionamiento de su organismo.
0339 Estado hidratación Deshidratación
Valoración

0306 Ingesta de líquidos al día (ml)
0334 Vómitos
2509 Deficiente hidratación de la piel
0501 Nª de deposiciones a la semana
0502 Consistencia de las deposiciones
0622 Diuresis (ml/día)
0611 Oliguria
2607 Tensión arterial sistólica

Tratamiento
Los resultados e intervenciones recomendadas ante este diagnóstico
enfermero, son:
0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 2000 Manejo de electrolitos
Seguimiento

3.3 – 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Definición
Situación en la que la persona está en riesgo de sufrir una disminución
del líquido intravascular, intersticial o intracelular, sin modificación del nivel
de sodio sérico.
Este diagnóstico requiere la existencia de un factor que aumente su
vulnerabilidad a padecer el problema, en este caso:
Debe existir algún elemento de riesgo para padecer el problema, en este
caso sería la existencia de proceso inflamatorios/infecciosos respiratorios.
0225 Infección/inflamación respiratoria Si
Valoración

0306 Ingesta de líquidos al día (ml)
0334 Vómitos
2509 Deficiente hidratación de la piel
0501 Nº de deposiciones a la semana
0502 Consistencia de las deposiciones
0622 Diuresis (ml/día)
2523 Sudoración copiosa

Tratamiento
enfermero son:
0602 Hidratación 4120 Manejo de líquidos
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 2000 Manejo de electrolitos
Seguimiento

3.4 – 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS
Definición
Situación en la que la persona tiene dificultad para mantener las vías
aéreas permeables, por la incapacidad en la eliminación eficaz de secreciones o
por la presencia de obstrucciones a nivel del tracto respiratorio.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona tenga
secreciones bronquiales significativas:
La dificultad en la eliminación de secreciones bronquiales motiva la
presencia de ruidos respiratorios al pasar el aire a través del árbol respiratorio.
0202 Ruidos respiratorios Si
Valoración
0217 Secreciones bronquiales
0204 Disnea
0207 Tos
0208 Tos inefectiva
0202 Ruidos respiratorios
0206 Ortopnea
0205 Cianosis
Tratamiento
enfermero son:

0410 Estado respiratorio: permeabilidad 3250 Mejorar la tos
de las vías respiratorias 3230 Fisioterapia respiratoria
4120 Manejo de líquidos
Seguimiento

3.5 – 00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
Definición
Situación en la que la persona carece de la energía física y/o psicológica
necesaria para realizar o completar sus actividades de la vida diaria, requeridas
o deseadas.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona sea
incapaz de completar por sí misma las actividades de la vida diaria:
La persona debe presentar un cansancio físico o psicológico que le impida
realizar sus actividades, pero que mejore con el reposo, y por tanto pueda ser
sometido a tratamiento para aumentar la fuerza y la resistencia.
1110 Incapacidad para la actividad habitual Si
Valoración

0330 Estado nutricional
0219 Saturación de oxígeno (SaO2)
1112 Hipotonía muscular
1114 Fatiga
2609 Frecuencia cardiaca
1110 Incapacidad para la actividad habitual
0204 Disnea
- Patrón cognoscitivo-perceptual:
0911 Dolor

Tratamiento
enfermero son:
0403 Estado respiratorio: ventilación 3320 Oxigenoterapia
0180 Manejo de la energía (1)
(1) En caso necesario se le hará entrega a la persona de un justificante,
firmado por la Enfermera Familiar y Comunitaria responsable, de
reposo en casa de 48-72 horas.
4120 Manejo de líquidos
0402 Estado respiratorio: intercambio
gaseoso 2380 Manejo de la medicación
Seguimiento

3.6 – 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.
Definición
Situación en la que la persona dispone de información cognitiva
insuficiente o inadecuada respecto a un tema específico relacionado con su
salud.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona tenga
una carencia en la comprensión o en la información sanitaria clave para su
salud:
La persona debe disponer de una información insuficiente o inadecuada
sobre el problema de salud y/o las conductas sanitarias adecuadas en este
proceso.
:4516 Falta de conocimientos. Si
Valoración.

2906 Nivel de cuidados del problema de salud
3715 Problemas de comprensión
4502 Conocimiento conductas saludables
4516 Falta de conocimientos
2915 Adhesión a indicaciones terapéuticas
- Patrón autopercepción:
3603 Problemas conductuales

Tratamiento.
enfermero son:
1824 Conocimiento:
cuidados en la enfermedad 5606 Enseñanza: individual
1803 Conocimiento:
proceso de la enfermedad 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
Seguimiento.
otros profesionales), por lo que es importante confirmar que el paciente ha
comprendido los cuidados que debe realizar y cómo realizarlos
adecuadamente, así como saber detectar los síntomas de alarma, cuya
presencia precisaría de una nueva consulta con la Enfermera Familiar y
Comunitaria.
Se recomienda entregar la información sobre estos aspectos por escrito.

3.7 – 00132 DOLOR AGUDO.
Definición.
Situación en la que la persona experimenta una percepción sensorial y
emocional desagradable originada por un daño tisular real, potencial o
descrito en tales términos, de comienzo repentino o gradual, de intensidad de
leve a severa, con un final anticipado o predecible y una duración de menos
de 6 meses.
Este diagnóstico requiere como condición necesaria que la persona exprese
la percepción de sensación dolorosa:
La percepción dolorosa debe ser muy reciente en el tiempo.
0811 Dolor Si
Valoración.

0113 Procesos biológicos problemáticos
3605 Irritabilidad
3606 Agitación
0811 Dolor
0812 Tipo de dolor
0815 Localización del dolor
0813 Intensidad del dolor
0816 Control del dolor
1210 Limitación de la funcionalidad

1110 Incapacidad para la actividad habitual

0814 El dolor altera la actividad
3532 Estado de alerta/vigilancia sensorial
Tratamiento.
enfermero son:
1605 Control del dolor 1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos
2390 Prescribir medicación (1)
(1) Pauta de prescripción medicamentos antiálgicos en adultos: 650 mg-
1000 mg de paracetamol cada 6-8 horas, facilitándose en la medida de lo
posible la medicación y, en caso necesario, se dará orden enfermera de
su dispensación.
Seguimiento

4.- Criterios de coordinación sanitaria

Los problemas de salud requieren frecuentemente de la actuación coordinada
de distintos profesionales en su abordaje, siendo también necesario en estos procesos
la derivación a la consulta del médico en algunas ocasiones.
No obstante, hay que tener en cuenta que dicha coordinación sanitaria no
suplanta el establecimiento del diagnóstico enfermero y la pauta de cuidados
necesarios por parte de la enfermera Familiar y Comunitaria responsable del caso.
A continuación se citan los casos en los que se está indicada la coordinación
mediante derivación con otros profesionales como son los médicos.
4.1 Situaciones personales:

o Alergia al paracetamol.
o Diabetes Mellitus en tratamiento farmacológico.
o Enfermedades cardiovasculares crónicas (excluida HTA).
o Enfermedades neurológicas o neuromusculares (parálisis cerebral,
síndrome de Down, demencias, esclerosis múltiple, Síndrome de
Duchenne, etc.).
o Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo displasia
broncopulmonar, fibrosis quística, EPOC y asma moderada y grave).
o Hemoglobinopatías y anemias moderadas y graves.
o Hepatopatías crónicas.
o Inmunodeprimidos (VIH, trasplantados o esplenectomizados,
enfermedad oncológica, tratamiento con inmunosupresores).
o Insuficiencia renal crónica.
o Mujeres embarazadas.
o Niños/as menores de 2 años.
o Niños/as y adolescentes, menores de 18 años, que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetilsalicílico.
o Obesidad mórbida (IMC>40).
4.2 Presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

o Alteración del nivel de conciencia: Confusión, desorientación, agitación.
o Diarrea acuosa.
o Dolor torácico.
o Expectoración no blanquecina.
o Frecuencia cardiaca >100 lpm. sin fiebre ó >120 lpm. con fiebre.
o Frecuencia respiratoria < 12 ó >20 rpm.
o Oliguria.
o Otalgia intensa.
o Saturación O2 < 94.
o Sintomatología >3 días.
o TA S. <90 mm. hg. ó T.A:D. < 60 mm hg.
o Temperatura corporal < 35ºC ó >40ºC.

5.- Actuación según niveles de riesgo

Con el fin de coordinar el seguimiento de este síndrome se clasificarán las
personas afectadas por las alteraciones de la salud antes mencionadas en dos
modalidades:
5.1 Personas de bajo riesgo

Definición. En este grupo se engloban las personas que requieren
atención exclusivamente por un profesional sanitario (en este caso la
Enfermera Familiar y Comunitaria) al no existir ningún criterio de
derivación a la consulta médica
Actuación: En estos casos no es necesaria la realización de

seguimientos de manera rutinaria, ni personal ni telefónico, por lo que es
importante asegurarse durante la atención, que la persona o un cuidador ha
comprendido los cuidados que debe realizar y los síntomas de alarma por los
que deberá volver a consultar, entregando en caso necesario información
escrita que haga referencia a estos aspectos.
Informar que si no mejora después de 72 horas o tiene alguna duda

relacionada con este proceso, la persona deberá ponerse en contacto con la
enfermera Familiar y Comunitaria que tiene adscrita y que figura en su
tarjeta sanitaria, quien valorará la evolución de su situación de salud
pautando el procedimiento a seguir.
5.2 Persona de alto riesgo

Definición. Entendiendo como tales aquéllas que, por su situación
clínica, requieren atención por parte de más de un profesional sanitario, en
este caso la enfermera Familiar y Comunitaria y el médico.
Actuación: Dado que el riesgo de aparición de complicaciones en

estas situaciones de salud es mayor, se establecen las siguientes
intervenciones de seguimiento:
1. Dejar constancia por escrito en Historia Clínica Informatizada de la
situación de riesgo (mediante cumplimentación del protocolo de
seguimiento correspondiente).
2. Seguimiento telefónico del plan de cuidados realizado durante las

primeras 72 horas. En este caso y dependiendo de la evolución:
o En caso de evidenciarse evolución favorable:
- Refuerzo de las intervenciones del plan de cuidados e incidir las
situaciones en las que deberá ponerse en contacto con su
Enfermera Familiar y Comunitaria responsable.

o Si se evidencia evolución desfavorable, existen dos opciones::

§ Que persistan las características que desencadenaron los
diagnósticos enfermeros, pero que no exista ningún criterio de
derivación a otro profesional
- Refuerzo de las intervenciones del plan de cuidados e
incidir en las situaciones en las que deberá ponerse en
contacto con su Enfermera Familiar y Comunitaria
responsable.
- Es recomendable mantener seguimientos periódicos y
valorar la modalidad de atención domiciliaria dependiendo
de la situación del caso.
§ Si empeoran las características que desencadenaron los

diagnósticos enfermeros o cumplen algún criterio de
coordinación con otro profesional
- Se coordinará la atención con medicina concertando una
cita en el centro o en domicilio en función de la situación
del caso.

6.- Algoritmo de atención del síndrome

Aunque el Síndrome antes descrito puede presentarse en cualquier persona, el
presente artículo está principalmente dirigido hacia situaciones que se presentan en
personas que, por su afección solicitan atención sanitaria en Atención Primaria, ante
la presencia de síntomas compatibles con alteraciones agudas de la salud del sistema
respiratorio.
Los otros casos, los de tipo irritativo, serán desarrollados más extensamente en
otro artículo.
De entre las personas mencionadas, conviene destacar que, existen unos grupos
poblacionales que por sus características de vulnerabilidad (por combinación de
varios Factores Condicionantes Básicos: FCB) requieren coordinación directa con
otros profesionales sanitarios con el fin de que éstos establezcan sus propias
intervenciones.
Por ello es conveniente que, sólo en estas situaciones y con el fin tanto de
agilizar la atención sanitaria como de descartar la presencia de FCB sobreañadidos, la
ayuda se reciba primero por parte de otro profesional antes de pasar a la Enfermera
Especialista para el correcto diagnóstico de sus problemas de cuidados.
Estos grupos poblacionales son:

o Los niños menores de dos años.
o Los ancianos mayores de 70 años.
o Las mujeres embarazadas.
Aclarada así esta premisa y en atención a lo mencionado en el artículo se

propone el siguiente algoritmo de atención:

• Embarazada
• > de 70
Persona que solicita asistencia • < 2 años
sanitaria por Alteración Aguda de la Valoración funcional de la situación de la
Salud del Sistema Respiratorio • No Embarazada salud (2)
Citación con su Enfermera Familiar 1. Fecha de inicio de síntomas.
• < de 70 2. Patrón nutricional metabólico.
y Comunitaria adscrita
• > 2 años 3. Patrón eliminación.
4. Patrón actividad-ejercicio.
5. Patrón cognoscitivo-perceptual.
Determinación de los posibles

Diagnósticos Enfermeros (1)
Síndrome Agudo del Cuidado

Respiratorio Inefectivo
Establecimiento del plan de cuidados (3)

• Hipertermia (3.1)
• Déficit de volumen de líquidos (3.2) Coordinación con otros profesionales (4) Citación con medicina
• Riesgo déficit de volumen de líquidos (3.3) •Situaciones o antecedentes personales (4.1)
• Limpieza ineficaz de vías aéreas (3.4) •Presencia de Signos y síntomas de necesidad de
• Intolerancia a la actividad (3.5) Coordinación (4.2)
• Conocimientos deficientes (3.6)
• Dolor agudo (3.7)
Puede seguir siendo atendido
en Atención Primaria
No Si Sí No
Intervención Derivación a
médica Hospital
Citación con Enfermera

Seguimiento (5)
Familiar y Comunitaria
Bajo riesgo (5.1) Alto riesgo (5.2)

No requirió coordinación Si requirió coordinación
sanitaria sanitaria
• Refuerzo de actuación y Seguimiento

Refuerzo de Se mantienen las
cuándo acudir de nuevo a telefónico del plan
Atención Primaria
Intervenciones del características definitorias
de cuidados a las Plan de cuidados
de los planes
72 horas
Alta Enfermera
Empeoran las
Mejoría de la situación
características o aparecen
Sí de salud gracias a los No Motivo
nuevas que requieren
cuidados
coordinación sanitaria

Anexo I
Criterios de los diagnósticos de enfermería
HIPERTERMIA
Valores determinantes (c. definitorias) Factores etiológicos
00197 Temperatura corporal por 00060 Deterioro de la salud física:

encima del límite normal consecuencias
00198 Piel enrojecida, hiperémica 00082 Anestesia: efectos indeseados
00199 Calor al tacto 00088 Terapia farmacológica:

efectos no deseados
00200 Aumento de la frecuencia 00169 Uso de ropa inadecuada para
respiratoria la temperatura
00201 Crisis convulsivas 00172 Exposición a ambientes
excesivamente calientes sin
precauciones
00413 Aumento de la frecuencia 00184 Deshidratación
cardiaca
00242 Aumento de la tasa
metabólica
00320 Traumatismo craneal:
consecuencias
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

00073 Debilidad muscular 00180 Ingesta insuficiente de

líquidos
00197 Temperatura corporal por 00181 Alteración en mecanismos
encima del límite normal reguladores del equilibrio
hídrico: consecuencias
00209 Oliguria 00191 Pérdida de líquidos, vías no
naturales
00212 Sed 00192 Pérdida de líquidos, vías
naturales (sudoración,
vómitos, diarrea)
00213 Sequedad de la piel y mucosas
00214 Aumento de la concentración

de la orina
00215 Disminución de la presión
arterial
00216 Aumento del hematocrito
00217 Pérdida súbita de peso

RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

- No existen (diagnóstico de 00093 Diuréticos: efectos no
riesgo) deseados
00184 Deshidratación
00191 Pérdida de líquidos, vías no

naturales
00292 Edemas
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS

00003 Incapacidad para eliminar 00266 Tubo endotraqueal: efectos no

secreciones de las vías deseados
respiratorias
00070 Disnea 00270 Espasmo de las vías aéreas:
consecuencias
00399 Tos inefectiva 00272 Vía aérea artificial: medidas
ineficaces/insuficientes
00400 Disminución sonidos 00274 Retención secreciones
respiratorios bronquiales: consecuencias
00401 Ortopnea 00276 Mucosidad excesiva en vías
aéreas
00402 Dificultad para vocalizar 00277 Exudados bronquiales:
consecuencias
00403 Ruidos respiratorios anormales 00278 Disfunción neuromuscular
respiratoria: consecuencias
00404 Alteración en la frecuencia y/o 00283 EPOC: consecuencias
en el ritmo respiratorio
00284 Asma: consecuencias
00285 Vías aéreas alérgicas:

consecuencias
00286 Infección respiratoria:
consecuencias
00287 Irritación vías aéreas:
consecuencias
00288 Tabaquismo
00289 Fumador pasivo

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

00073 Debilidad muscular 00150 Obesidad
00079 Fatiga 00160 Desnutrición
00445 Alteración F.C./T.A. en 00187 Hipovolemia: consecuencias

respuesta a la actividad
00446 Disnea de esfuerzo, malestar al 00227 Mala forma física
respirar
00447 Cambios ECG indicadores de 00228 Debilidad muscular
arritmias o isquemia
00233 Sedentarismo
00253 Inmovilidad: consecuencias
00254 Reposo cama prolongado:

consecuencias
00281 Desequilibrio aportes y
demandas de oxigeno:
consecuencias
00374 Dolor
00381 Depresión
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

00011 Déficit de conocimientos 00014 Falta de conocimientos claves
00572 Seguimiento inexacto de las 00329 Deterioro o retraso cognitivo:

instrucciones consecuencias
00573 Realización inadecuada de las 00359 Problemas de memoria:
pruebas consecuencias
00574 Comportamientos 00360 Interpretación errónea de la
inapropiados información
00362 Conocimiento insuficiente
recursos comunitarios
00380 Problemas de aprendizaje

DOLOR AGUDO

00071 Agitación 00007 Gestación: medidas
ineficaces/insuficientes
00394 Irritabilidad 00043 Manipulación incorrecta de
productos tóxicos, irritantes
00601 Informes de dolor 00054 Agentes biológicos: efectos
negativos
00602 Observación de evidencias de 00055 Traumatismo: consecuencias
dolor
00603 Conducta de protección o 00056 Fracturas: consecuencias
defensa
00604 Trastornos del sueño 00057 Solución de continuidad de piel,
membranas o mucosas.
00605 Cambios en el apetito y en la 00058 Quemaduras
ingesta
00609 Respuestas autónomas (TA, FC, 00083 Cirugía: efectos no deseados
respiración,..)
00659 Aumento estado de alerta. 00244 Deterioro musculoesquelético:
Hipervigilancia sensorial consecuencias
00253 Inmovilidad: consecuencias

Anexo II
Criterios de los diagnósticos médicos
Como complemento a los diagnósticos enfermeros que aparecen en las
Alteraciones de Salud Respiratorias Agudas, que conforman el Síndrome Agudo del
Cuidado Respiratorio Inefectivo descrito en el apartado 2, se anexan los criterios de
los diagnósticos de otras disciplinas sanitarias, que aparecen igualmente en las
alteraciones de salud antes mencionadas, con el fin de mejorar la coordinación
asistencial.
- GRIPE A
• Fiebre > 38º C, mialgias o malestar general, acompañado de cualquiera de los
siguientes síntomas:
o Cefalea.
o Dificultad respiratoria.
o Dolor de garganta.
o Rinorrea.
o Tos frecuente e intensa.
• En algunas ocasiones puede ir asociado con vómitos o diarrea.
- INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS ALTAS (IRA)

• Temperatura < 38º C y al menos dos de los siguientes síntomas:
o Cefalea.
o Dolor de garganta.
o Rinorrea.
o Tos.

Bibliografía
• Ackley BJ, Ladwing GB. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para
planificar los cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier, 2006
• Alfaro, R Aplicación del proceso enfermero, Guía paso a paso. Masson. Barcelona.
2002.
• Alfaro R. Pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería. Elsevier. Barcelona.
2008.
• Arribas AA et al. Valoración enfermera estandarizada. Clasificación de los criterios
de valoración de enfermería. Madrid: Observatorio de Metodología Enfermera,
FUDEN; 2006.
• Arribas A, Jiménez L, Santamaría JM, Sellán C, Gómez JL, Índice de gravosidad
asistencial basado en factores condicionantes básicos. Departamento de
Metodología Enfermera, FUDEN, 2008
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Mosby/Doyma;1996.
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McGraw-Hill-Interamericana; 2005.
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• NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y
Clasificación 2007-2008. Amsterdam: Elsevier; 2008.
• Orem DE. Modelo de Orem: Conceptos de Enfermería en la práctica. Barcelona:
Ediciones Científicas y Técnicas; 1993.
• Santamaría García et al. Apuntes sobre el cuidado: por qué es y cómo es. Madrid:
Observatorio de Metodología Enfermera, Fuden; 2008.
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implementación computacional sobre las limitaciones de acción del Autocuidado
según el modelo de Dorothea Orem. tesis . Alcalá de Henares (Madrid):
Universidad de Alcalá; 2008.
• Suzanne Kérouac et al., El pensamiento enfermero., Masson, 1995.
• Varios, Gerencia Área 9 Madrid. Protocolo de actuación de enfermería en el
abordaje de Procesos respiratorios agudos en Atención Primaria. Madrid 2009.


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el Lenguaje especialista del Cuidado Vol.

2 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

 Copyright 2009 – FUDEN

4 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

Dr. Santamaría García

En el momento actual el debate profesional, por la situación de salud mundial, se centra en el

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 5

6 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo

Departamento de Metodología Enfermera FUDEN; Departamento de Enfermería Universidad de Alcalá; Escuela de

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 7

Aborda su valoración y tratamiento enfermero.

1.- Síndrome agudo del cuidado respiratorio inefectivo

Estas situaciones influyen, por tanto, en la aparición de problemas de

Es por todo ello, y de cara a poder profundizar y facilitar el abordaje integral de

8 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

En el caso que nos ocupa, la “situación” a la que se refiere el síndrome es la

Aunque a priori este síndrome, debido a que afecta a un requisito fundamental

No obstante puede afirmarse, según la bibliografía estudiada y el consenso de

Fenómenos diagnósticos (diagnósticos enfermeros) asociados al síndrome:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 9

2.- Valoración funcional del síndrome

1. Fecha de inicio de síntomas de alteración de la salud.

2. Patrón nutricional metabólico:

10 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.- Diagnósticos y planes de cuidados asociados al síndrome

Los diagnósticos de cuidados normalmente asociados, y por tanto de mayor

3.1 – 00007 HIPERTERMIA

- Patrón percepción de la salud:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 11

- Patrón nutricional metabólico:

12 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.2 – 00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

- Patrón nutricional metabólico:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 13

14 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.3 – 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

- Patrón nutricional metabólico:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 15

16 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.4 – 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 17

18 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.5 – 00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

- Patrón nutricional metabólico:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 19

20 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.6 – 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.

- Patrón percepción de la salud:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 21

22 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

3.7 – 00132 DOLOR AGUDO.

- Patrón percepción de la salud:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 23

1110 Incapacidad para la actividad habitual

24 Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN)

4.- Criterios de coordinación sanitaria

4.1 Situaciones personales:

4.2 Presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas:

Departamento de Metodología Enfermera (FUDEN) 25

5.- Actuación según niveles de riesgo

5.1 Personas de bajo riesgo

Actuación: En estos casos no es necesaria la realización de

Informar que si no mejora después de 72 horas o tiene alguna duda