1 of 6

FORMULIR APLIKASI

Foto
3x4

I. IDENTITAS DIRI
Nama lengkap : ______________________________________________________
Alamat lengkap sesuai KTP : ______________________________________________________
Telpon rumah / HP : ______________________________________________________
Alamat email : ______________________________________________________
Tempat / Tgl Lahir : ______________________________________________________
Nomor KTP : ______________________________________________________
Nomor SIM (*) : A / C / B : ____________________________________________
Alamat domisili saat ini : ______________________________________________________
Status Perkawinan (*) : □ Lajang □ Menikah □ Janda / Duda
Agama : ______________________________________________________
Pendidikan Terakhir (*) : □ SMA / SMK □ Diploma □ S1 □ S2
Keahlian khusus : ______________________________________________________
Kebangsaan / Suku : ______________________________________________________
Nama Suami / Istri : ______________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________ Di ________________________
Nama Ayah : ___________________________ Umur ________ Thn
Pekerjaan : ___________________________ Di ________________________
Nama Ibu : ___________________________ Umur ________ Thn
Pekerjaan : ___________________________ Di ________________________
Diisi bisa / tidak : Mengetik Komputer
Diisi bersedia / tidak :
1. Bekerja dengan sistem kontrak : _______________
2. Bekerja dengan sistem shift : _______________
3. Mengikuti training sesuai ketentuan Perusahaan : _______________
4. Bekerja lembur ( juga hari Sabtu / Minggu / hari besar ) : _______________
5. Menitipkan ijazah asli yang terakhir sesuai perjanjian kerja (**) : _______________
6. Mematuhi standar penampilan sesuai ketentuan perusahaan : _______________
7. Bersedia mengundurkan diri jika menikah dengan rekan sekerja
atau hamil sebelum masa kerja 1 (satu) tahun : _______________
8. Bersedia setiap saat dipindahkan /ditugaskan ke bagian / cabang perusahaan
di seluruh Indonesia : _______________

(*) Pilih salah satu

(**) Pada posisi tertentu
 2 of 6

Sebutkan identitas saudara - saudara Anda dalam tabel di bawah ini termasuk Anda
Anak ke Nama Umur Pekerjaan Kota
1
Suami / Istri
2
Suami / Istri
3
Suami / Istri
4
Suami / Istri

Jika Saudara telah berkeluarga :

1. Sebutkan nama, umur dan pendidikan Anak – anak Anda
Anak ke Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan

2. Sebutkan nama ayah dan ibu mertua serta pekerjaannya

Nama Alamat Tempat/Tanggal Pekerjaan
Lahir
Ayah Mertua
Ibu Mertua

3. Apakah Saudara ( i ) masih mendapat bantuan (financial &/ bantuan lainnya) ? Dari Siapa ?
__________________________________________________________________________________
4. Apakah Saudara ( i ) mempunyai tanggungan lain ? ( selain anak dan istri/suami Anda ) Sebutkan
siapa ?
__________________________________________________________________________________
5. Berapa besar tanggungan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
6. Status rumah yang Saudara ( i ) tempati
Pribadi Orang tua Keluarga suami / istri
Kontrakan Pondokan / Kost Lain-lain

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. FORMAL
Tahun Masuk s/d
No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Jurusan
Tahun Lulus
1.
2.
3.
4.
5.

2. INFORMAL
Tahun Masuk s/d Sertifikat
No Jenis Kursus Nama Lembaga
Tahun Lulus (Ya / Tidak)
1.
2.
 3 of 6

3. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
_________________________________________________________________________________
4. Di Pendidikan mana Saudara ( i ) merasa paling tidak puas dengan prestasi Anda ? Mengapa ?
__________________________________________________________________________________
5. Penguasaan Bahasa Asing ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Tertulis Lisan Keterangan

Bahasa Asing
S CB B S CB B

               
               

6. Penguasaan Komputer ( S = Sedang, CB = Cukup Baik, B = Baik )

Program S CB B Keterangan

III. RIWAYAT KESEHATAN

Tinggi / Berat Badan / Golongan Darah : ____________________________________
Apakah Anda memiliki riwayat penyakit berikut :
  Yes No Yes No
Tuberculosis - TBC Hypertension - Hipertensi    
Heart disease - Jantung Diabetes - Diabetes    
Veneral disease - Kelamin Epilepsy - Epilepsi    
Hepatitis - Hepatitis HIV Virus        
Asthma - Asma        

Apakah Saudara ( i ) merokok ? ______________________________________________________

Apakah Saudara ( i ) mempunyai gangguan penyakit yang serius , kecelakaan , operasi dalam 5 tahun
terakhir ? Bila iya jelaskan ?
__________________________________________________________________________________
Apakah kesehatan keluarga Saudara ( i ) baik – baik saja ?
__________________________________________________________________________________
IV. EMERGENCY CONTACT
Nama keluarga yang tidak tinggal dalam satu rumah dan bisa dihubungi dalam keadaan darurat:
Hubungan dengan
Nama Alamat Nomor Telepon
Anda

V. PENGALAMAN KERJA
Daftar Pengalaman Kerja ( Urutkan dari pengalaman kerja perusahaan terakhir ) :
Masa Kerja Gaji Terakhir
Nama Perusahaan Bidang Usaha Jabatan Alasan Berhenti
(Th....s/d Th....)
 4 of 6

1. Berikan uraian pekerjaan pada masing – masing Perusahaan yang pernah Saudara ( i ) jabat
 STRUKTUR ORGANISASI
 JOB DESCRIPTION ( TUGAS ; WEWENANG ; TANGGUNG JAWAB )

2. Siapa atasan Saudara ( i ) ? Sebutkan nama dan jabatannya.

__________________________________________________________________________________
3. Berapa banyak bawahan Saudara ( i ) ?
__________________________________________________________________________________
4. Bagaimana hubungan Saudara ( i ) dengan atasan – atasan terdahulu ? Mengapa ?
_________________________________________________________________________________
5. Masalah – masalah penting apa saja yang pernah Saudara ( i ) hadapi dan bagaimana mengatasinya ?
( dalam pekerjaan atau dalam hubungan dengan orang lain )
__________________________________________________________________________________
6. Pernahkah Saudara ( i ) melakukan perubahan / pembaharuan di Perusahaan terdahulu ?
Perubahan / pembaharuan apa saja yang Saudara ( i ) lakukan ?
__________________________________________________________________________________
7. Apakah Saudara ( i ) puas atas kemajuan yang Anda capai pada Perusahaan terdahulu ?
__________________________________________________________________________________
8. Menurut Saudara ( i ), apa dan siapa yang paling utama mendorong Saudara ( i ) hingga sampai pada
taraf kemajuan seperti sekarang ?
__________________________________________________________________________________
9. Apabila Saudara ( i ) menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa
yang Saudara ( i ) kerjakan ?
__________________________________________________________________________________

VI. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Apakah Saudara ( i ) mempunyai kenalan di Perusahaan kami? Sebutkan namanya !

__________________________________________________________________________________
2. Sebutkan referensi Saudara ( i ) (Sedikitnya dua orang – bukan keluarga, beserta nomor telponnya)
 5 of 6
__________________________________________________________________________________
3. Bagaimana Saudara ( i ) mengisi waktu yang luang ?
__________________________________________________________________________________
4. Organisasi apa saja yang Saudara ( i ) ikuti ?
Periode Jabatan
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan
(Th....s/d Th....)

VII. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Saudara ( i ) ingin bekerja di Perusahaan kami ? Sebutkan 5 (lima) faktor utama yang
memotivasi Saudara ( i ) bekerja di Perusahaan kami (urutkan dari yang terpenting)
__________________________________________________________________________________
2. Apa yang Saudara ( i ) ketahui mengenai Perusahaan kami ?
__________________________________________________________________________________
3. Jelaskan kontribusi yang dapat Saudara ( i ) berikan sehubungan dengan Posisi yang dilamar !
__________________________________________________________________________________
4. Uraikan apa yang Saudara ( i ) lakukan jika Saudara ( i ) menduduki jabatan tersebut !
__________________________________________________________________________________
Jenis pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Perencana Pelaksana
Alasannya : _______________________________________________________________________
5. Sifat pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Penelitian Teknis Non Teknis

Alasannya : _______________________________________________________________________
6. Lingkungan / suasana pekerjaan yang Saudara ( i ) senangi ?
Pabrik Kantor Lapangan Laboratorium
Alasannya :
_________________________________________________________________________________
7. Pekerjaan dan lingkungan yang Saudara (i) paling tidak senangi? Alasannya?
__________________________________________________________________________________
8. Tipe orang yang bagaimana yang Saudara ( i ) senangi ?
__________________________________________________________________________________

9. Terhadap hal – hal apakah yang Saudara (i) paling sulit dalam mengambil keputusan?
__________________________________________________________________________________

10. Menurut anda, kualifikasi yang bagaimana yang paling penting untuk posisi ini ? Jelaskan !

VIII. LAIN - LAIN

1. Apa saja kelebihan dan kekurangan Saudara ( i ) ?

__________________________________________________________________________________
2. Kalau Saudara ( i ) mempunyai kesulitan, siapakah yang terkena dampaknya ?
 6 of 6
__________________________________________________________________________________

* REFERENSI KERJA DIBERIKAN APABILA TELAH BEKERJA MINIMAL 1 (satu) TAHUN

Surabaya, _____________________

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya tidak sesuai dengan sesungguhnya maka saya bersedia berhenti /
diberhentikan tanpa pesangon atau kompensasi dalam bentuk apapun juga dan diproses sesuai hukum yang
berlaku.

_______________________________
Tanda Tangan dan Nama Terang

VIII. KOMPENSASI & BENEFIT

1. Salary yang diinginkan : ____________________________________________

2. Fasilitas yang diinginkan : ____________________________________________
3. Kesediaan untuk mulai bekerja : ____________________________________________
4. Jabatan / Bagian yang dilamar : ____________________________________________
atau : ____________________________________________

Keputusan ( Diisi oleh Perusahaan)

Gaji selama masa percobaan Rp.

Gaji setelah masa percobaan Rp.
Fasilitas yang diberikan :

Status karyawan Harian

Kontrak
Percobaan
Management Training
Tetap
Lain-lain

Tanggal mulai bekerja

Director/Personel Manager Signature