FAKTA INTEGRITAS PENDIDIK DAN TENDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
NIP/NIKKI : ……………………………………………………………………….
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………………………………………….
No HP : ……………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Hadir bekerja ke sekolah pada waktu yang bersamaan maksimal 50%.
2. Mengisi google form siap bekerja ke sekolah satu hari sebelumnya sesuai keadaan yang
sebenarnya pada saat itu terutama terkait dengan kondisi kesehatan saya.
3. Hadir ke sekolah apabila suhu tubuh maksimal 37,30 C
4. Tidak sedang hamil lebih dari.
5. Hadir menggunakan masker kesehatan dan atau face shield dan sarung tangan.
6. Mencuci tangan menggunakan sabun dengan air mengalir minimal 1 kali /jam.
7. Membersihkan telapak tangan menggunakan hand sanitezer, sebelum dan sesudah memasuki
kelas.
8. Menjaga jarak dengan orang lain minimal 1,5 meter selama berkegiatan di sekolah.
9. Tidak mempunyai riwayat kontak dengan orang lain yang terpapar covid-19 selama 14 hari
terakhir.
10. Menggunakan moda angkutan yang aman/ sesuai protokol pencegahan covid-19 ketika menuju ke
sekolah.
11. Jika sakit ketika sedang berada di sekolah bersedia secepatnya pulang dari sekolah.
12. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbid)
13. Tidak berasal dari daerah yang sedang menerapkan PPKM Level 4
14. Membawa makanan/minuman dan alat perlengkapan kerja sendiri dan tidak meminjam pada
orang lain.
15. Membawa masker cadangan dan plastik kecil tempat masker bekas pakai serta hand sanitezer.
16. Hadir ke sekolah dalam keadaan sehat, tidak sedang batuk/pilek/demam atau gangguan kesehatan
lainnya.
17. Telah mengisi aplikasi Jakarta Siap Belajar dalam kurun waktu 14 hari terakhir, dan hasilnya baik/
layakk untuk beraktifitas di sekolah.
18. Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan
oleh sekolah.
Demikian pernyataan fakta integritas ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggungjawab.

Mengetahui …… , ……… 2021

Kepala TK Kartika IX-1 Yang menyatakan

…………………………………. ………………………….
 FAKTA INTEGRITAS PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………….
NIS/NISN : ……………………………………………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………….
No HP : ……………………………………………………………………….
Nama Orang tua/Wali : ……………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Hadir mengikuti jadwal sekolah, 50% dari jumlah peserta didik/ kelas.
2. Mengisi aplikasi Jakarta Siap belajar dalam kurun waktu 14 hari terakhir, dan hasilnya baik/layak
mengikuti kegiatan belajar tatap muka di sekolah.
3. Mengisi google form siap belajar satu hari sebelum jadwal belajar tatap muka di sekolah sesuai
keadaan yang sebenarnya pada saat itu terutama terkait dengan kondisi kesehatan saya.
4. Hadir ke sekolah apabila suhu tubuh maksimal 37,30 C
5. Hadir menggunakan masker kesehatan dan atau face shield.
6. Mencuci tangan menggunakan sabun dengan air mengalir minimal 1 kali /jam.
7. Membersihkan telapak tangan menggunakan hand sanitezer, sebelum dan sesudah memasuki
kelas.
8. Menjaga jarak dengan orang lain minimal 1,5 meter selama berkegiatan di sekolah.
9. Tidak mempunyai riwayat kontak dengan orang lain yang terpapar covid-19 selama 14 hari
terakhir.
10. Menggunakan moda angkutan yang aman/ sesuai protokol pencegahan covid-19 ketika menuju ke
sekolah.
11. Jika sakit ketika sedang berada di sekolah bersedia dijemput orang tua secepatnya dari sekolah.
12. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbid)
13. Tidak berasal dari daerah yang sedang menerapkan PPKM Level 4
14. Membawa minuman dan alat perlengkapan sendiri dan tidak meminjam pada orang lain.
15. Membawa masker cadangan dan plastik kecil tempat masker bekas pakai serta hand sanitezer.
16. Hadir ke sekolah dalam keadaan sehat, tidak sedang batuk/pilek/demam atau gangguan kesehatan
lainnya.
17. Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan
oleh sekolah.
Demikian pernyataan fakta integritas ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggungjawab.

Mengetahui …… , ……… 2021

Orang tua/Wali Peserta didik Yang menyatakan

…………………………………. ………………………….
 SURAT IJIN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
No HP. : ………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………

Bahwa saya orang tua/wali dari:

Nama : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………….
Nama Sekolah : …………………………………………………….
Alamat lengkap : …………………………………………………….

Dengan ini, saya orang tua dari nama tersebut di atas (mengijinkan/ tidak mengijinkan) untuk mengikuti
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTM) Pembelajaran Campuran Tahap I Pada Masa Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat ( PPKM).
Demikian surat ini saya buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggungjawab.

…………………..,…………….2021
Orang tua/ Wali Peserta didik,

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA.WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No HP : …………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………

Bahwa saya orang tua/wali dari:

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
Nama Sekolah : …………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Menyetujui nama tersebut di atas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTM)
Pembelajaran Campuran Tahap I Pada Masa Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat
( PPKM).
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan memetuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses Belajar Mengajar Tatap Muka di kelas Tahun
Pelajaran 2021-2022 Pada Masa Pemberlakuan Pembatasan Masyarakat ( PPKM).
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan sekolah.
4. Peserta didik tersebut mengikuti Pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh sekolah,
5. Bersedia menjemput secepatnya apabila peserta didik tersebut sakit di sekolah.
6. Mengantar/menjemput tidak turun dari kendaraan dan segera Kembali ke rumah/ tidak berada
lama di sekitar sekolah.
7. Tidak menuntut/menyalahkan sekolah apabila peserta didik tersebut sakit terpapar covid-19 atau
lainnya yang ditimbulkan dari pembelajaran Tatap Muka Terbatas.
8. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan yang sebenarnya dengan rasa tanggungjawab
yang penuh.

……………., …………….2021
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali Peserta didik

…………………………………