INSTRUMEN PEMANTAUAN KESIAPAN PTM TERBATAS

TAHAP 1

1. Satuan Pendidikan : ……………………………………………………

2. Alamat : ……………………………………………………
3. Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………
4. No HP Kepala Sekolah : ……………………………………………………
5. Nama Pengawas : ........................................................................
6. No HP Pengawas : ........................................................................

1. Pendidik dan Tenaga Kependidikan.

No. Uraian YA TIDAK

1. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah memiliki sertifikat
vaksin, minimal vaksin 1.
2. Jumlah Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah pada waktu
yang bersamaan maksimal 50 %.
3. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah mempunyai suhu
tubuh maksimal 37,3 C.
4. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah tidak ada yang
sedang hamil.
5. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah tidak ada yang
mengidap penyakit penyerta ( comorbid ) yang tidak terkontrol.
6. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah selalu memakai
masker kesehatan atau face shield khusus bagi tuna rungu.
7 Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah membawa masker
cadangan.
8. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah membawa
peralatan ibadah sendiri.
9. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah senantiasa mencuci
tangan menggunakan sabun di air yang mengalir.
10. Pendidik dan tenaga kependidikan mampu dan bersedia menjaga jarak
minimal 1,5 meter dengan Orang Lain selama berkegiatan di sekolah.
11. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah, menggunakan
moda angkutan yang aman dan sesuai protokol pencegahan covid-19.
12. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir ke sekolah tidak memiliki
riwayat kontak dengan orang yang terpapar covid-19, selama 14 hari
terakhir.
13. Pendidik dan tenaga kependidikan yang hadir kesekolah tidak bertempat
tinggal di daerah ZONA MERAH .
14. Pendidik dan tenaga kependidikan, bersedia mengisi pakta integritas untuk
mentaati Protokol Kesehatan di Sekolah/pencegahan penularan Covid-19.

2. Peserta didik
No. Uraian YA TIDAK
1. Peserta didik bersedia mengisi pakta integritas untuk mematuhi protokol
pencegahan Covid-19 di sekolah dan diketahui oleh Orang Tua.
2. Peserta didik yang hadir ke sekolah dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
3. Peserta didik yang hadir ke sekolah memiliki sertifikat vaksin, minimal vaksin
1.
4. Jumlah peserta didik yang hadir di sekolah maksimal 50 % .
5. Peserta didik yang hadir mempunyai suhu tubuh maksimal 37,3 C.

6. Peserta didik yang hadir ke sekolah selalu memakai masker kesehatan atau
face shield khusus bagi tuna rungu.

7. Peserta didik yang hadir ke sekolah membawa masker cadangan.

8. Peserta didik yang hadir di sekolah bersedia mencuci tangan menggunakan

sabun dengan air yang mengalir.
9. Peserta didik mencuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan cairan
Handsanitizer, sebelum dan sesudah memasuki kelas.
10. Peserta didik mampu menjaga jarak dengan orang lain minimal 1,5 meter
selama berkegiatan di sekolah.
11. Peserta didik tidak mempunyai riwayat kontak dengan orang yang terpapar
covid-19 , dalam kurun waktu 14 hari terakhir.
12. Peserta didik menggunakan moda angkutan yang aman/sesuai protokol
pencegahan covid-19 ketika menuju ke sekolah.
13. Jika Peserta didik sakit ketika sedang berada di sekolah, maka Orang Tua
bersedia menjemput secepatnya dari sekolah.
14. Peserta didik yang hadir tidak mengidap penyakit penyerta ( Comorbide )
yang tidak terkontrol.
15. Peserta yang hadir ke sekolah tidak berasal dari daerah ZONA MERAH.
16. Peserta didik membawa makanan dan minuman dari rumah masing-masing.
17. Peserta didik yang hadir ke sekolah membawa peralatan ibadah sendiri.

3. Sarana Dan Prasarana sekolah

No. Uraian YA TIDAK

1. Sekolah berada di lokasi ZONA HIJAU/kuning/orange.
2. Sekolah memiliki tempat mencuci tangan di depan pintu gerbang masuk ke
sekolah minimal 6 Unit.
3. Sekolah memiliki alat pengukur suhu badan minimal 5 buah.
4. Sekolah memiliki alat / mesin untuk melakukan penyemprotan cairan
disinfektan .
5. Sekolah memiliki tempat cuci tangan sesuai standar pencegahan covid -19 di
depan setiap kelas / ruangan
6. Sekolah memiliki handsanitizer disetiap ruangan / kelas , sesuai standar
pencegahan covid-19.
7. Sekolah telah mendisain meja setiap siswa menggunakan partisi transparan ,
sehingga aman untuk siswa dari bahaya penularan covid-19.
8. Sekolah telah mengatur jarak tempat duduk antar siswa di dalam kelas /
ruangan pendukung lainnya minimal 1,5 meter.
9. Selama kondisi pandemic covid -19 , KANTIN SEKOLAH TUTUP/DIBUKA
dengan Prokes yang ketat.
10. Sekolah mengatur tempat ibadah / masjid , sesuai protokol pencegahan
covid-19.
11. Selama kondisi pandemi covid-19 , kegiatan Olah raga yang menggunakan
alat terpegang oleh orang banyak DITIADAKAN.
12. Selama kondisi pandemi covid-19 , kegiatan ekstrakurikuler dilaksanakan
secara daring.
13. Sekolah memiliki link dengan dinas kesehatan setempat / Puskesmas
terdekat.
14. Sekolah melakukan penyemprotan cairan disinfektan pada seluruh ruang
kelas , sebelum atau sesudah kegiatan belajar pada setiap hari.
15. Sekolah mempunyai ruang isolasi , jika suatu saat ada siswa yang sakit saat
sedang belajar.
16. Sekolah membuat marka-marka untuk mobilitas / aktifitas siswa , misal di
tangga , taman sekolah , selasar .
17. Sekolah menyediakan masker kesehatan , sabun cuci tangan , cairan
handsanitizer , cairan disinfektan yang memadai.
18. Ruang / kelas memiliki sirkulasi udara terbuka yang sangat baik , dan selama
pandemi tidak menggunakan pendingin udara.

Jakarta, ....................... 2021

Kepala Sekolah Petugas

................................ .............................
NIP. NIP.