Nama :
Instansi :
Tanggal :
SAFETY PLAN
PROYEK : …………………………
NOMOR : ………………..
PT. ……….
PT. …… LEMBAR PENGESAHAN
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
( ………………………) ( ………………………)
1
ISI BUKU SAFETY PLAN (Contoh-1)
(Sesuaikan dengan besar kecilnya/Kompleksitas pekerjaan)
13. LAMPIRAN
13.1. Identifikasi Bahaya, Risiko dan Pengendaliannya (HIRARC)
13.2. Struktur Organisasi K3 Proyek & Subkontraktor
13.3. Struktur Tanggap Daryrat
13.4. Pembagian Tugas dan Tanggung Jawab K3
13.5. Sasaran dan Program K3L
13.6. Sasaran Kerja Kelompok Unit K3L
13.7. Safety Program Harian, Mingguan, Bulanan)
13.8. Schedule Program K3
13.9. Laporan Kinerja Pengukuran K3
13.10. Laporan Insiden dan Kecelakaan
13.11 Rekapitulasi Laporan Bulanan K3
13.12 Pengujian Risiko Peralatan Kerja
13.13. Alur Penanggulangan Kebakaran
13.14. Penanganan Keadaan Tanggap Darurat
13.15. Rambu/Papan Pengumuman/ Spanduk
13.16. Prosedur dan Instruksi Kerja K3
Rapat dan Koordinasi
DAFTAR ISI
(Contoh - 2)
Bab 11 dst…
PT. KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN
Manajemen PT. PQR memiliki komitmen yang tinggi terhadap pengembangan dari
penerapan program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3). Sebagai suatu kebijakan
keselamatan kerja. (MD) menegaskan kepada seluruh karyawan. Kontraktor dan
pengunjung/tamu bahwa keselamatan kerja memiliki peran penting dalam seluruh
aspek kegiatan pabrik.
1. Kecelakaan
Kecelakaandapat
dapatdicegah
dicegahdandanpekerjaan
pekerjaan dapat
dapat dilakukan
dilakukan dengan
dengan aman.
aman.
2. Tidak ada pekerjaan sangat penting
3. yangManajer
Lini mengharuskan karyawan
bertanggung jawab
ataupun
4. terhadap kontraktor
keseluruhan terluka karena
fungsi
Setiap orang memiliki hak dan
Lini
pekerjaan
keselamatandilakukan
kerja dengan
tetapi
tanggung jawab untuk bekerja tergesa-
setiap orang
Man gesa.
harus bertanggung jawab
Setia secara aman dalam lingkungan yang secara
ajer
p pribadi.
sehat dan mendorong
MERUPAKAN rekan KEBIJAKAN
kerjanya PERUSAHAAN UNTUK
berta untuk melakukan hal yang sama.
oran
gnggu
1. Menciptakan dan mempertahankan prosedur dan tata laksana kerja yang sehat
ng dan aman.
mem
2. Memberikan pendidikan dan pelatihan serta peralatan keselamatan dan
jawa
iliki
3.
b kesehatan kerja
Meniadakan yang diperlukan
tindakan dan kondisikepada
kerjasemua
yang karyawan.
tidak aman dalam lingkungan
hak
4. kerja.
terha Mengharuskan para karyawan, kontraktor dan rekanan kerja lainnya untuk
dan
dap
5.
tang mamatuhi standard
Mendorong semuaperusahaan.
karyawan untuk berpartisipasi dalam semua kegiatan
kesel
gung
6. tentang K3.
dst
uruh
jawa
an
b
fung
untu
si
k
kesel
beke
amat
rja
an
secar
akerja
tetap
ama
ni
setia
dala
p
m
oran
lingk
g
unga
haru
n
syang
berta
sehat
nggu
dan
ng
men
jawa
doro
b
ng
secar
reka
na
priba
kerja
di.
nya
untu
k
mela
PT. ….. Peraturan Dan Pelaksanaan Kerja Aman
(Uraian)
3. Dst…..
2
Dan Pelaksanaan Kerja Aman
(Uraian)
3
PT. ….. PERSYARATAN HUKUM DAN KETENTUAN LAINNYA
8 SE Menteri tenaga Kerja No. 01/MEN/1997 Nilai Ambang Batas ( NAB ) Faktor Kimia di Udara Lingkungan kerja
9 KepMen tenaga kerja Nomor 51/MEN/1999 Nilai Ambang Batas ( NAB ) Faktor Fisik di Tempat Kerja ( Debu )
10 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Kewajiban Latihan Hygiene Perusahaan, Kesehatan Dan Keselamatan
Transmigrasi Nomor: Per-01/MEN/1979, Kerja Bagi Tenaga Para Medis Perusahaan
11 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Transmigrasi Nomor: Per- 01/MEN/1981,
dst
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
1. Melindungi kesehatan dan keselamatan kerja karyawan kami dan semua pihak yang
mungkin terkena dampak dari kegiatan perusahaan dan mendorong karyawan kami untuk
melindungi dirinya sendiri.
2. Dengan dukungan seluruh karyawan, mencapai dan memelihara standar K3.
3. Menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung kebijakan ini.
5
PT. ….. PROGRAM KERJA
PROYEK : ……….
LOKASI : ………. hal : ….. / …..
NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Kupang, ………………………
Dibuat oleh, Disetujui oleh,
( ………………………… ) ( ………………………… )
6
PT. ….. FLOW PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(CARA MELAPORKAN KECELAKAAN)
7
PT. ….. ACCIDENT EMERGENCY FLOW
(CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)
7.a.
PT. ….. FLOW OF REPORT (PROCEDURE LAPORAN)
ACCIDENT REPORT FLOW (CARA MELAPORKAN KECELAKAAN)
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
7
PT. ACCIDENT EMERGENCY FLOW
(CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)
2.1.1. Site Manager adalah pejabat yang ditunjuk oleh perusahaan sebagai pimpinan dari
pembentukan Organisasi Keselamatan Kerja dilapangan. Untuk menangani bidang
keselamatan baik bagi para pekerja, alat kerja maupun juga material yang dipergunakan untuk
melaksanakan pekerjaan Proyek tersebut.
2.1.2. Menugaskan Safety Engineer sebagai pelaksana dari setiap peraturan keselamatan
kerja yang diterapkan oleh pemilik Proyek/Owner dan peraturan pemerintah, termasuk jika ada
permintaan atau perbaikan yang diajukan.
2.1.3. Melakukan pemeriksaan, ketempat kerja para pekerja dan memberi petunjuk, cara-
cara pelaksanaan peraturan keselamatan kerja ini agar di pahami serta apabila ada kejadian
atau kecelakaan dilapangan agar segera dilaporkan kepada Project Manager dan Safety
Manager di Kantor Pusat secara tertulis yang dipersiapkan oleh Safety Engineer.
Site Manager akan mengangkat seorang Safety Engineer atau seorang Safety Staff, dimana
orang yang diangkat tersebut mempunyai pengetahuan dan kemampuan untuk memberi
arahan daiam kegiatan keselamatan kerja serta mampu melalukan tugas-tugas yang diperlukan
antara lain seperti berikut :
2.2.1. Membantu Site Manager dan Supervisor dalam menegakkan program pencegahan
kecelakaan di dalam kelompok kerjanya.
2.2.2. Membentuk sistim koordinasi yang baik antara pihak pemberi kerja/owner PT. XXX
dan kontraktor utama dalam rangka pencegahan kecelakaan seperti halnya dalam
meiaksanakan program keselamatan kerja di setiap lokasi kerja.
Safety Engineer melaporkan langsung kepada Site Manager mengenai hal yang berhubungan
dengan keselamatan kerja dan dia bukan merupakan bagian dari "Struktur Organisasi
Langsung" di proyek.
2.2.3. Bertanggung jawab untuk memeriksa cara kerja para Staff dan para pekerja agar
tidak terjadi pelanggaran terhadap prosedur keselamatan kerja.
Mempunyai wewenang untuk membetulkan dan memerintahkan para pekeria bila teriadi
pelanggaran terhadap peraturan keselamatan kerja dan harus cepat menghentikan pekerjaan
yang dalam situasinya dapat segera menimbulkan bahaya.
dst.
7.b
hal : ….. / …..
RAPAT HARIAN/ MINGGUAN/BULANAN
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
TARGET
NO PEMBAHASAN DAN TINDAK LANJUT PIC STATUS
WAKTU
9
PT. ….. KOMUNIKASI DAN PROMOSI
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
1 Poster
2 Spanduk
3 Papan pengumuman
4 Peringatan
dll.
9.c
hal : ….. / …..
12.d
INSPEKSI
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
OBYEK INSPEKSI : ….. hal : ….. / …..
NO URAIAN INSPEKSI TGL. INSPEKSI LOKASI KESIMPULAN KETERANGAN
Dibuat oleh,
( ……………….. )
14
DAFTAR REKAMAN (RECORD)
(dilaksanakan/disimpan) - RECOMMENDATORY
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
16