Anda di halaman 1dari 30

SAFETY PLAN

Nama :
Instansi :
Tanggal :

SAFETY PLAN

PROYEK : …………………………

NOMOR : ………………..

PT. ……….
PT. …… LEMBAR PENGESAHAN

PROYEK : ……….
LOKASI : ……….

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

( ………………………) ( ………………………)

1
ISI BUKU SAFETY PLAN (Contoh-1)
(Sesuaikan dengan besar kecilnya/Kompleksitas pekerjaan)

1.                 TATA TERTIB KESELAMATAN KERJA

2.                 ORGANISASI KESELAMATAN KERJA PT. XXX


Fungsi dan Tanggung Jawab
2.1.         Site Manager (Kepala Proyek)
2.2.         Safety Engineer
2.3.         Safety PT. XXX dan Supervisor Subkontraktor
2.4.         Site Manager Subkontraktor
2.5.         Safety Subkontraktor

3.                 JENIS PELANGGARAN KESELAMATAN KERJA

4.                 INSPEKSI & LAPORAN

5.                 PENGENALAN KEMBALI MASALAH - MASALAH KESELAMATAN KERJA


5.1.         Ketentuan
5.2.         Penjelasan dan kewajiban

6.                 PETUNJUK PELAKSANAAN DAN KESELAMATAN KERJA (PPKK)


6.1.         Umum
6.2.         Prosedur
6.3.         Pengawasan dan Program Pemeriksaan
6.4.         Pemeriksaan Kesehatan

7.                JENIS KEGIATAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN KERJA


7.1.         Pemeriksaan Pelindung Badan Para pekerja
7.1.1.           Pelindung Kepala
7.1.2.           Pelindung Tangan
7.1.3.           Pelindung Kaki
7.1.4.           Pelindung Telinga
7.1.5.           Pelindung Mata
7.1.6.           Sabuk Pengaman

7.2.         Pemeriksaan Peralatan Kerja


7.2.1.           Peralatan Kerja dengan Tenaga Listrik dan Mesin
7.2.2.           Tangga dan Perancah (Ladders & Scaffolding)

7.3.         Pemeriksaan Kegiatan Pekerjaan


7.3.1.           Pekerjaan Tanah dan Penggalian
7.3.2.           Pemeliharaan Kerapihan dan Kebersihan Tempat Kerja
7.3.3.           Penanganan Tabung Gas Bertekanan
7.3.4.           Pemotongan dengan Gas Oxygen & Acetylene
7.3.5.           Mengelas dengan Las Listrik
7.3.6.           Pengangkatan dan Pengikatan Material
7.3.7.           Mengoperasikan Crane Dekat Jalur Kabel Listrik dan Perpipaan
7.3.8.           Bekerja Pada Keranjang Besi Yang Menggantung (Work Basket)
7.3.9.           Listrik
7.3.10.       Menangani Bahan Cairan Minyak Yang Mudah Terbakar
7.3.11.       Radiographi (X-Ray)
7.3.12.       Pengujian Pipa
7.3.13.       Mengamankan Bahan / Zat Kimia
7.3.14.       LaluLintas

7.1.         Mengoperasikan Peralatan Mesin


7.4.1.           Ketentuan
7.4.2.           Pemeriksaan Setiap Hari

7.5.         Pengujian Peralatan Kerja


7.5.1.           Ketentuan
7.5.2.           Inspeksi Setiap bulan
7.5.3.           Memasang Kartu Stiker Berwama - RECOMMENDATORY
7.5.4.           Modifikasi Peralatan Mesin

7.6.         Tempat Bekerja dan Prosedur yang harus dilaksanakan


7.6.1.           Pita Barikade
7.6.2.           Kartu Stiker Tanda Bahaya Pada Mesin
7.6.3.           Kartu Stiker (Lock Out & Tagging) (LOTO) Pada Listrik
7.6.4.           Pengujian Mesin Selama Tanda (Lock Out)
7.6.5.           Mempersiapkan Mesin untuk di Operasikan
7.6.6.           Cara Penyimpanan Kartu Tanda Stiker (Lock Out & Tag Out)
7.6.7.           Pencegahan Kebakaran

8.                 SURAT IJIN KERJA (PERIJINAN) - OPTIONAL

9.                 PEMERIKSAAN PADA KECELAKAAN - MANDATORY


9.1.         Tugas Safety Engineer
9.2.         Ketentuan
9.3.         Tindakan & Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan - OPTIONAL
9.4.         Penyelidikan dan Laporan
9.5.         Pos P3K

10.                 IJIN MASUK/KELUAR PROYEK - RECOMMENDATORY


10.1.     Penjaga Pintu dan Pos jaga
10.2.     Tanda Pengenal dan Kartu Tamu
10.3.     Kartu Kendaraan dan Kartu Kendaraan Pengunjung
10.3.1.       Kartu Kendaraan
10.3.2.       Kartu Kendaraan Sementara
10.3.3.       Kartu Tamu Pengunjung
10.3.4.       Transportasi Peralatan/Material
10.3.4.1.    Kartu Kendaraan untuk Transportasi
10.3.4.2.    Kartu Keluar Masuk Barang

11.                 PROSEDUR PELAPORAN


11.1.     Cara Melaporkan Kecelakaan
11.2.     Cara Tindakan Menangani Kecelakaan

12.                 DAFTAR DAN SISTEM LAPORAN INSPEKSI


12.1.     Laporan Safety Inspeksi dan Lampiran Format
12.2.     Perijinan Masuk Keluar Proyek dan Lampiran Format

13.                 LAMPIRAN
13.1. Identifikasi Bahaya, Risiko dan Pengendaliannya (HIRARC)
13.2. Struktur Organisasi K3 Proyek & Subkontraktor
13.3. Struktur Tanggap Daryrat
13.4. Pembagian Tugas dan Tanggung Jawab K3
13.5. Sasaran dan Program K3L
13.6. Sasaran Kerja Kelompok Unit K3L
13.7. Safety Program Harian, Mingguan, Bulanan)
13.8. Schedule Program K3
13.9. Laporan Kinerja Pengukuran K3
13.10. Laporan Insiden dan Kecelakaan
13.11 Rekapitulasi Laporan Bulanan K3
13.12 Pengujian Risiko Peralatan Kerja
13.13. Alur Penanggulangan Kebakaran
13.14. Penanganan Keadaan Tanggap Darurat
13.15. Rambu/Papan Pengumuman/ Spanduk
13.16. Prosedur dan Instruksi Kerja K3
Rapat dan Koordinasi
DAFTAR ISI
(Contoh - 2)

Bab 1 Kata Pengantar


Ruang Lingkup & Batasan
Tujuan
Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Kebijakan/Prosedure Rehabilitasi

Bab 2 Organisasi Keselamatan & Tanggung Jawab


Tugas dan Tanggung Jawab dengan Jabatan/Posisi
Kegiatan Panitia Keselamatan

Bab 3 Peraturan Dan Pelaksanaan Kerja Aman


Peraturan Keselamatan Umum
Peraturan Keselamatan di Kantor
Praktek Standard Keselamatan Kerja

Bab 4 Jenis-jenis Kecelakaan Kerja

Bab 5 Orientasi & Pelatihan Keselamatan Karyawan

Bab 6 Prosedur Inspeksi Keselamatan

Bab 7 Penyelidikan dan Laporan Kecelakaan/Kejadian

Bab 8 Pencegahan Kebakaran/Pemadaman Kebakaran

Bab 9 Prosedur Keadaaan Darurat

Bab 10 Panduan Penggunaan Kendaraan


Penilaian Pengarahan (Kuis)
Penegasan Pengarahan dari Karyawan/Karyawati

Bab 11 dst…
PT. KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN

Manajemen PT. PQR memiliki komitmen yang tinggi terhadap pengembangan dari
penerapan program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3). Sebagai suatu kebijakan
keselamatan kerja. (MD) menegaskan kepada seluruh karyawan. Kontraktor dan
pengunjung/tamu bahwa keselamatan kerja memiliki peran penting dalam seluruh
aspek kegiatan pabrik.

KAMI PERCAYA BAHWA

1.       Kecelakaan
Kecelakaandapat
dapatdicegah
dicegahdandanpekerjaan
pekerjaan dapat
dapat dilakukan
dilakukan dengan
dengan aman.
aman.
2.      Tidak ada pekerjaan sangat penting
  
3.      yangManajer
Lini mengharuskan karyawan
bertanggung jawab
ataupun
  4.      terhadap kontraktor
keseluruhan terluka karena
fungsi
Setiap orang memiliki hak dan
Lini
   pekerjaan
keselamatandilakukan
kerja dengan
tetapi
tanggung jawab untuk bekerja tergesa-
setiap orang
Man gesa.
harus bertanggung jawab
Setia secara aman dalam lingkungan yang secara
ajer
p pribadi.
sehat dan mendorong
MERUPAKAN rekan KEBIJAKAN
kerjanya PERUSAHAAN UNTUK
berta untuk melakukan hal yang sama.
oran
gnggu
1. Menciptakan dan mempertahankan prosedur dan tata laksana kerja yang sehat
ng dan aman.
mem
2. Memberikan pendidikan dan pelatihan serta peralatan keselamatan dan
jawa
iliki
3.
b kesehatan kerja
Meniadakan yang diperlukan
tindakan dan kondisikepada
kerjasemua
yang karyawan.
tidak aman dalam lingkungan
hak
4. kerja.
terha Mengharuskan para karyawan, kontraktor dan rekanan kerja lainnya untuk
dan
dap
5.
tang mamatuhi standard
Mendorong semuaperusahaan.
karyawan untuk berpartisipasi dalam semua kegiatan
kesel
gung
6. tentang K3.
dst
uruh
jawa
an
b
fung
untu
si
k
kesel
beke
amat
rja
an
secar
akerja
tetap
ama
ni
setia
dala
p
m
oran
lingk
g
unga
haru
n
syang
berta
sehat
nggu
dan
ng
men
jawa
doro
b
ng
secar
reka
na
priba
kerja
di.
nya
untu
k
mela
PT. ….. Peraturan Dan Pelaksanaan Kerja Aman
(Uraian)

1.                 TATA TERTIB KESELAMATAN KERJA

2.                 ORGANISASI KESELAMATAN KERJA PT. XXX

3. Dst…..
2
Dan Pelaksanaan Kerja Aman
(Uraian)

N KERJA PT. XXX


2
PT. ….. MANAJEMEN RESIKO
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
Tanggal dibuat : hal : ….. / …..
PENILAIAN RESIKO
NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI BAHAYA PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN PIC
KERJA KERJA RESIKO
A. Pekerjaan Rutin

B. Pekerjaan Non Rutin

3
PT. ….. PERSYARATAN HUKUM DAN KETENTUAN LAINNYA

1. Kesehatan, Higiene Kantor & Asuransi Tenaga Kerja

No Undang – Undang / Peraturan Tentang :


1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: Kesehatan
23 Tahun 1992
2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja
Nomor 14 Tahun 1993
3 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Dalam Penyelenggaraan
Transmigrasi No. Per.02/Men/1980 Keselamatan Kerja
4 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Pelayanan Kesehatan Kerja
Transmigrasi No. 03/MEN/1982,
5 Surat Keputusan Bersama Menteri Tenaga Penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan
Kerja Dan Menteri Kesehatan Nomor: Kep - Bagi Tenaga Kerja
235/MEN/1985 dan 14/MENKES/SKB/III/1985
6 PerMenkes Nomor 718/1987 Batas Syarat Kebisingan
7 PerMenkes Nomor 472/MENKES/PER/VI/1996 Pengamanan Bahan Berbahaya Bagi Kesehatan

8 SE Menteri tenaga Kerja No. 01/MEN/1997 Nilai Ambang Batas ( NAB ) Faktor Kimia di Udara Lingkungan kerja
9 KepMen tenaga kerja Nomor 51/MEN/1999 Nilai Ambang Batas ( NAB ) Faktor Fisik di Tempat Kerja ( Debu )
10 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Kewajiban Latihan Hygiene Perusahaan, Kesehatan Dan Keselamatan
Transmigrasi Nomor: Per-01/MEN/1979, Kerja Bagi Tenaga Para Medis Perusahaan
11 Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja
Transmigrasi Nomor: Per- 01/MEN/1981,

dst

2. Khusus Pekerjaan Jalan & Jembatan

No Undang – Undang / Peraturan Tentang :


1 Undang-Undang No.38 Tahun 2004 Jalan

2 Undang-Undang No.8 Tahun 1990 Jalan Tol


3 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. Jalan
26 Tahun 1985
4 Standar spesifikasi kereb No. 011/S/BNKT/1990,Pembahasan
Dept. PU dari buku petunjuk ini mencakup masalah-masalah : -
pembahasan teknis seperti : fungsi, struktur dan dimensi kereb, -
penempatan kereb
5 Manual Pengaturan Lalu Lintas untuk Keselamatan
Manual
Selama
pengaturan
Pekerjaanlalu
Pemeliharaan
lintas adalah
Jalan
meliputi
No. 015/T/BM/1999,
perambuan sementara
Dept PU
(peringatan, larangan, perintah dan atau petunjuk) yang antara lain
mencakup penggunaan jenis rambu, ukuran/design, teknik penempatan,
serta pembuatan tata letak perambuan. Pekerjaan pemeliharaan jalan
yang dimaksudkan dalam manual ini mencakup pekerjaan pemeliharaan
jalan termasuk pekerjaan pemasangan utilitas jalan

6 Pedoman Pemeliharaan Perlengkapan Jalan No. 016/T/BM/1999, Dept. PU


Pedoman teknis ini menjelaskan tentang hal yang berkaitan dengan jenis
perlengkapan jalan, peralatan yang digunakan untuk pemeliharaan dan
cara pemeliharaan, yang meliputi pembersihan, perbaikan serta
mengecat ulang.
PT. ….. SASARAN K3 PROYEK

PROYEK : ……….
LOKASI : ……….

1.        Melindungi kesehatan dan keselamatan kerja karyawan kami dan semua pihak yang
mungkin terkena dampak dari kegiatan perusahaan dan mendorong karyawan kami untuk
melindungi dirinya sendiri.
2.        Dengan dukungan seluruh karyawan, mencapai dan memelihara standar K3.
3.        Menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung kebijakan ini.

5
PT. ….. PROGRAM KERJA
PROYEK : ……….
LOKASI : ………. hal : ….. / …..
NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Kupang, ………………………
Dibuat oleh, Disetujui oleh,

( ………………………… ) ( ………………………… )
6
PT. ….. FLOW PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(CARA MELAPORKAN KECELAKAAN)

7
PT. ….. ACCIDENT EMERGENCY FLOW
(CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)

7.a.
PT. ….. FLOW OF REPORT (PROCEDURE LAPORAN)
ACCIDENT REPORT FLOW (CARA MELAPORKAN KECELAKAAN)

PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
7
PT. ACCIDENT EMERGENCY FLOW
(CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)

11.2.        ACCIDENT EMERGENCY FLOW


(CARA TINDAKAN MENANGANI KECELAKAAN)
7.a.
hal : ….. / …..

PT. ….. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB


(Contoh)

2.1.           Site Manager (Kepala Proyek)

2.1.1.           Site Manager adalah pejabat yang ditunjuk oleh perusahaan sebagai pimpinan dari
pembentukan Organisasi Keselamatan Kerja dilapangan. Untuk menangani bidang
keselamatan baik bagi para pekerja, alat kerja maupun juga material yang dipergunakan untuk
melaksanakan pekerjaan Proyek tersebut.

2.1.2.           Menugaskan Safety Engineer sebagai pelaksana dari setiap peraturan keselamatan
kerja yang diterapkan oleh pemilik Proyek/Owner dan peraturan pemerintah, termasuk jika ada
permintaan atau perbaikan yang diajukan.

2.1.3.           Melakukan pemeriksaan, ketempat kerja para pekerja dan memberi petunjuk, cara-
cara pelaksanaan peraturan keselamatan kerja ini agar di pahami serta apabila ada kejadian
atau kecelakaan dilapangan agar segera dilaporkan kepada Project Manager dan Safety
Manager di Kantor Pusat secara tertulis yang dipersiapkan oleh Safety Engineer.

2.2.           Safety Engineer (Ahli Keselamatan Kerja)

Site Manager akan mengangkat seorang Safety Engineer atau seorang Safety Staff, dimana
orang yang diangkat tersebut mempunyai pengetahuan dan kemampuan untuk memberi
arahan daiam kegiatan keselamatan kerja serta mampu melalukan tugas-tugas yang diperlukan
antara lain seperti berikut :

2.2.1.           Membantu Site Manager dan Supervisor dalam menegakkan program pencegahan
kecelakaan di dalam kelompok kerjanya.

2.2.2.           Membentuk sistim koordinasi yang baik antara pihak pemberi kerja/owner PT. XXX
dan kontraktor utama dalam rangka pencegahan kecelakaan seperti halnya dalam
meiaksanakan program keselamatan kerja di setiap lokasi kerja.

Safety Engineer melaporkan langsung kepada Site Manager mengenai hal yang berhubungan
dengan keselamatan kerja dan dia bukan merupakan bagian dari "Struktur Organisasi
Langsung" di proyek.

2.2.3.           Bertanggung jawab untuk memeriksa cara kerja para Staff dan para pekerja agar
tidak terjadi pelanggaran terhadap prosedur keselamatan kerja.

Mempunyai wewenang untuk membetulkan dan memerintahkan para pekeria bila teriadi
pelanggaran terhadap peraturan keselamatan kerja dan harus cepat menghentikan pekerjaan
yang dalam situasinya dapat segera menimbulkan bahaya.

dst.
7.b
hal : ….. / …..
RAPAT HARIAN/ MINGGUAN/BULANAN
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
TARGET
NO PEMBAHASAN DAN TINDAK LANJUT PIC STATUS
WAKTU

9
PT. ….. KOMUNIKASI DAN PROMOSI

PROYEK : ……….
LOKASI : ……….

1 Poster
2 Spanduk
3 Papan pengumuman
4 Peringatan
dll.

9.c
hal : ….. / …..

PT. XYZ PROSEDUR & INSTRUKSI KERJA


Pekerjaan : ………………..

Daftar Prosedur dan Instruksi Kerja

No Prosedur Nama Prosedur/Instruksi Kerja

PK3L-01.01 Penyimpanan Bahan Berbahaya


PK3L-02.01 Bekerja Pada Malam Hari
PK3L-03.01 Pengankutan Cara Manual
PK3L-04.01 Bekerja di Ketinggian
PK3L-05.01 Ijin Kerja Panas
PK3L-06.01 Penggalian
DST

12.d
INSPEKSI
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….
OBYEK INSPEKSI : ….. hal : ….. / …..
NO URAIAN INSPEKSI TGL. INSPEKSI LOKASI KESIMPULAN KETERANGAN

Dibuat oleh,

( ……………….. )
14
DAFTAR REKAMAN (RECORD)
(dilaksanakan/disimpan) - RECOMMENDATORY
PROYEK : ……….
LOKASI : ……….

NO REKAMAN No. Identifikasi Lokasi Penyimpanan Status KETERANGAN


Aktif/Pasif
1 Laporan Harian K3
2 Laporan Mingguan K3
3 Laporan Bulanan K3
4 Laporan Kinerja Pengukuran K3
5 Laporan Insiden Kecelakaan
6 Laporan Pengujian Alat K3
7 Ijin Kerja
8 Rapat-rapat
10 Hasil Audit
11 RTM
12 Memo
13 Identifikasi Bahaya, Risiko dan Pengendaliannya
14 Sasaran
15 Program
16 Pelatihan
dst…….

16

Anda mungkin juga menyukai