Kode : F-2.

01
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL "KELAHIRAN"
(KHUSUS PROGRAM PANUTAN)
JAWA BARATA
KUNINGAN

3 2 0 8

Provinsi
:
Kabupaten
:
Kecamatan 1. Laki-laki 2. Perempuan
: 1. RS / RB 2. Puskesmas PONED 3. Praktek Mandiri Bidan 4. Klinik 5. Lainnya
Desa/Kelurahan
: Hari Tgl. Bln Thn
Kode Wilayah
1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
:
1. 2. 3. 4.
Nama Kepala Keluarga 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
Kg.
: cm
Nomor Kartu Keluarga

BAYI / ANAK Tgl. Bln. Thn. Umur

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3 Tempat Dilahirkan : a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota KUNINGAN
d. Provinsi JAWA BARAT
4. Tempat Kelahiran : b. Kecamatan
5. Hari dan Tanggal Lahir :
6. Pukul : INDONESIA
7. Jenis Kelahiran : Tgl. Bln. Thn.
8. Kelahiran ke- :
9. Penolong Kelahiran :
10. Berat Bayi :
11. Panjang Bayi :

IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3 Tanggal Lahir / Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Kewarganegaraan
:
7. Kebangsaan SAKSI I
: 1. NIK :
8. Tgl. Pencatatan Perkawinan 2. Nama Lengkap :
: 3 Umur :
4. Pekerjaan :
AYAH 5. Alamat :
1. NIK
:
2. Nama Lengkap
: SAKSI II
3 Tanggal Lahir / Umur 1. NIK :
: 2. Nama Lengkap :
4. Pekerjaan 3 Umur :
: 4. Pekerjaan :
5. Alamat 5. Alamat :
:

6. Kewarganegaraan
:
7. Kebangsaan
:

PELAPOR
1. NIK
:
2. Nama Lengkap
:
3 Umur
:
4. Jenis Kelamin
5. Pekerjaan
:
6. Alamat
:
 1. WNI 2. WNA

Tgl. Bln. Thn. Umur

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota KUNINGAN

b. Kecamatan d. Provinsi JAWA BARAT
1. WNI 2. WNA
INDONESIA

3 4 0 4 1 1 2 7 0
I Y A N S U P R
3 0 Tahun
1 1. Laki-laki 2. Perempuan
KARYAWAN SWASTA
PERUM ALAM ASRI BLOK G JALAN SUREN NO. 59, RT 003 / RW 007
a. Desa/Kelurahan GEREBA
b. Kecamatan KRAMATMULYA
 Tahun

Tahun
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota KUNINGAN
b. Kecamatan d. Provinsi JAWA BARAT
a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota KUNINGAN
b. Kecamatan d. Provinsi JAWA BARAT

Mengetahui : Kuningan ...................................

Petugas*) Pelapor,

( IYAN SUPRIANA ) ( IYAN SUPRIANA )

*) Tim Teknis dari Rumah Sakit, Puskes PONED, Praktek Mandiri Bidan (PMB), dan Klinik