FORM A

 Pendaftaran dan Persyaratan

SKEMA SERTIFIKASI: SKEMA AHLI HAZOPS

(Nomor Skema: No. LSKK3/L1/SKM/07/2020)

1 FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN

SERTIFIKASI KOMPETENSI
2 FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

1
Dokumen A No.LSKK3/L1/SKM01/2020
FR.APL.01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Aef Dwi Kurnia
No KTP/ NIK : 3672020106910001
Tempat / tgl. lahir : Serang, 01-06-1991

Jenis kelamin*) :  Laki-laki ☐ Wanita

Kebangsaan : Indonesia

Jl. Nusa Indah 17 BBS II Blok J-3 No.03 RT.018/RW.005 Kel. Ciwedus
Alamat Rumah :
Kec. Cilegon, Kota Cilegon - Banten

Kodepos :
No. Telepon : Rumah : - Kantor: 0254-601150
HP / E-mail : HP : 081384024534 e-mail : aef@lautanotsuka.com
1) . SD
Kualifikasi / 2) . SLTP
Pendidikan 3) . SLTA
4) . D3

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
: PT Lautan Otsuka Chemical
Perusahaan
Jabatan : Superintendent Proses Control
Alamat Kantor : Jl. Brigjen Katamso Km.123 Kel. Gunung Sugih, Kec. Ciwandan, Kota Cilegon - Banten
Kodepos : 42247
No. Telepon : Rumah: - Kantor: 0254 – 601150 (Hunting)
HP / E-mail : HP : 085920099515 e-mail : sarnama@lautanotsuka.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : AHLI K3 MUDA

Klaster Asesmen Nomor : No. LSKK3/L1/SKM07/2020
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

2
Dokumen A No.LSKK3/L1/SKM01/2020
 Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. B.060018.022.02 Menganalisa resiko di Industri Migas SKKNI K3 Migas
2. B.060018.025.02 Menerapkan Studi Hazard and Operability SKKNI K3 Migas
Studies (HAZOPS) di Tempat Kerja di Industri
Migas

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lembar
V
2. Photo copy Ijazah terakhir
V
3. Photo copy Sertifikat kursus terkait K3
V
4. Photo copy KTP / Paspor / Kitas
V
5. CV atau Surat Keterangan Pengalaman kerja
V
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan / Atasan Langsung / Rekanan Kerja
(bila ada)
V

b. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak Tidak ada
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Untuk SLTA dengan 13 tahun pengalaman perlu mendapatkan
pelatihan Teknik Hazops selama 3 hari yang bersifat
Engineering,dapat membaca dan memahami Piping &
Instrument Diagram (P&ID), Produksi dan Teknik idenfifikasi
bahaya sesuai unit kompetensi sesuai SKKNI terkait.
2. Untuk Sarjana D3 Teknik dengan 1 tahun pengalaman perlu
mendapatkan pelatihan Teknik Hazops Teknik Hazops selama
V
3 hari yang bersifat Engineering, ,dapat membaca dan
memahami Piping & Instrument Diagram (P&ID), Produksi
dan Teknik idenfifikasi bahaya sesuai unit kompetensi sesuai
SKKNI terkait.
3. Untuk Sarjana S1 Teknik dengan 6 bulan pengalaman perlu
mendapatkan pelatihan Teknik Hazops Teknik Hazops selama
3 hari yang bersifat Engineering, ,dapat membaca dan
memahami Piping & Instrument Diagram (P&ID), Produksi dan
Teknik idenfifikasi bahaya sesuai unit kompetensi sesuai
SKKNI terkait.

Catatan : Pelatihan dapat merupakan Pelatihan Masa Lampau, atau terkini yang berbasis kompetensi (dari internal perusahaan
atau eskternal) dengan waktu 3 hari, sebagai Bukti memiliki pemgetahuan terkait.

c. Bukti kompetensi yang relevan :

3
Dokumen A No.LSKK3/L1/SKM01/2020
 Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak ada

1. Ada bukti rekaman Preliminary Hazard Analysis V

Ada bukti rekaman penentuan Ranking resiko
2. V
3. Ada bukti rekaman What if V
Ada bukti rekaman menentukan study NODE
4. V
5. Ada bukti rekaman study Hazops dengan minimum menggunakan parameter V
Flow, Pressure, Temperatur dan level
6. Ada bukti rekaman pembuatan laporan HAZOPS lengkap. V
 yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama Aef Dwi Kurnia

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal 27 Mei 2021

Catatan : Admin LSP :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

4
Dokumen A No.LSKK3/L1/SKM01/2020
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Judul : AHLI HAZOPS

Skema Sertifikasi/
Okupasi Nasional Nomor : LSKK3/L1/SKM07/2020
 yang perlu

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang  pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan tugas-
tugas ini.

Unit : 1. B.060018.022.02:
Kompetensi : Menganalisis Risiko
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Mengena Elemen 1: Mengidentifikasi bahaya di tempat kerja V
1.1. Bahaya-bahaya potensial di tempat kerja diidentifikasi Sertifikat pelatihan,
sesuai jenis pekerjaan dan lokasinya Bukti identifikasi dan
1.2. Bahaya-bahaya spesifik di tempat kerja diidentifikasi sesuai analisis resiko methode
jenis pekerjaan dan lokasinya. PHA, WHAT If.
2. Elemen 2: Menganalisis bahaya di tempat kerja V
2.1. Analisa pola kegagalan dan akibat dilakukan sesuai Sertifikat pelatihan,
prosedur Bukti identifikasi dan
2.2. Daur hidup sistem dilaksanakan sesuai prosedur analisis resiko methode
2.3. Produk keselamatan sistem ditentukan sesuai kondisi PHA, WHAT If
operasi
3. Elemen 3: Melakukan penilaian risiko (risk assessment). V
3.1. Kecukupan penilaian risiko ditentukan sesuai dengan Sertifikat pelatihan,
prosedur Bukti penentuan Ranking
3.2. Proses manajemen pengendalian rugi dilaksanakan Resiko
3.3. Metode analisis risiko ditentukan dengan tepat.
Unit : B.060018.025.02
Kompetensi : Menerapkan Studi Hazard and Operability studies (HAZOPs) di Tempat Kerja di Industri Migas
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Elemen: Menentukan program studi Hazard and operability V
studies (HAZOPs)
1.1. Tujuan pelaksanaan studi Hazard and operability studies Sertifikat pelatihan,
(HAZOPs) dirumuskan sesuai kebijakan manajemen Contoh penerapan
1.2. Perencanaan program pelaksanaan studi Hazard and persiapan Hazops dengen
operability studies (HAZOPs) disusun sesuai standar menentukan jumlah titik
study /NODE, Worksheet
Hazops.
2. Elemen 2: Melaksanakan program studi Hazard and operability V
studies (HAZOPs) di perusahaan
2.1. Cakupan studi Hazard and operability studies (HAZOPs) Sertifikat pelatihan,
dirumuskan sesuai kebijakan manajemen Contoh penerapan
2.2. Pembentukan anggota tim studi Hazard and operability HAZOPS, Penentuan titik
studies (HAZOPs) disusun sesuai peraturan perusahaan study NODE, Worksheet
2.3. Jadwal pelaksanaan studi Hazop disusun berdasarkan Hazops
ruang lingkup
2.4. Studi Hazard and operability studies (HAZOPs)
dilaksanakan sesuai prosedur.
3. Elemen 3: Melaporkan hasil studi Hazard and operability studies V
5
Dokumen A No.LSKK3/L1/SKM01/2020
 Unit : 1. B.060018.022.02:
Kompetensi : Menganalisis Risiko
Dapatkah Saya? K BK Bukti
(HAZOPs)
3.1. Laporan hasil studi Hazard and operability studies Sertifikat pelatihan,
(HAZOPs) dibuat sesuai format baku Contoh Laporan lengkap
3.2. Rekomendasi hasil studi Hazard and operability studies Hazops lengkap pada
(HAZOPs) di pantau sesuai dengan prosedur Pabrik ditempat kerja

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Aef Dwi Kurnia 27 Mei 2021

Ditinjau oleh Asesor

Nama Pelatih dan / atau Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesor:
Pelatih: Ismet Somad Pelatih:
☐ Asesmen dapat dilanjutkan

Tgl: 27 Mei 2021

Asesor: …….. ☐ Asesmen tidak dapat dilanjutkan
Asesor:

Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumen asesmen
dalam VET. 2008

6
Dokumen A No.LSKK3/L1/SKM01/2020