TRASTORNO NEGATIVISTA, DESAFIANTE POR

OPOSICIÓN
1- Introducción
2- Descripción del trastorno
3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV
4- Aproximación a las causas
5- Evaluación
6- Tratamiento
7-Documentos de interés

1- Introducción

No resulta extraño encontrar conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo

“normal” de cualquier niño. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo añadidos,
la propia educación de los padres y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen
reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas.
Sin embargo, hay un grupo de niños en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y
presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es,
entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clínico.

La conducta de oposición puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemáticamente mostrándose pasivo o inactivo) a sus formas más extremas, es decir,
verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras
de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.

La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado
a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el
niño con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un
trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones.
En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): “La presencia de conducta desafiante
por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo
largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de
riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento
infantil desviado.”

Por todo ello, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de conducta clínicos más
serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una
probable carrera de problemas sociales, legales y de marginación.
2- Descripción del trastorno

El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposición (TDO) como “un patrón
recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad
que se mantiene por lo menos durante seis meses.”

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente,

resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con
adultos o compañeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los límites o
normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los compañeros.
Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos
insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras
personas pero sin llegar aún a la agresión física. En el caso que se supere este umbral y se
produzcan conductas abiertas de agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno
disocial.
Como señala el DSM-IV-TR: “Los comportamientos perturbadores de los individuos con un
trastorno desafiante por oposición son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos
con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresión hacia personas o animales,
destrucción de la propiedad o un patrón de robos y engaños.”

Pese a que puede darse una evolución desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en
la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos
un evidente solapamiento y una relación evolutiva y jerárquica.
Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas a quienes el
sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la
exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a sí
mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a
exigencias o circunstancias externas no razonables.
Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los síntomas ocurren
exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o del estado de ánimo.

Destacar, también, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del
DSM-IV, especifican que debería considerarse este diagnóstico cuando las conductas de
oposición son secundarias a los problemas de falta de atención e impulsividad.

3- Criterios diagnósticos del TDO según DSM-IV:

A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6
meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas:
  1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas.

  2) A menudo discute con adultos.

  3) A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.
  4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
  5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
  6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
  7) A menudo es colérico y resentido.
  8) A menudo es rencoroso o vengativo.
B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividad
social, académica o laboral.
C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más,
tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

4- Aproximación a las causas

Como ocurre en la mayoría de los trastornos clínicos, no existe una etiología clara y que explique
de forma inequívoca el T.D.O.
Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar implicados
diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la naturaleza de los primeros
intercambios recíprocos que se producen entre el niño y los adultos significativos de su entorno,
en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los
niños actúan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha
conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado,
terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de algo deseado
por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de
frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la
educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos
niños. También se señalan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad
emocional, la depresión materna y presencia de psicopatología parental.
Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en
general, es el del abandonamiento del niño en la primera infancia por parte de los padres. Los
lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un
elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad
genética (historia de enferemedad mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la
sintomatología.
Así, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginación
social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si bien, el trastorno puede
darse en cualquier estrato social.

Finalmente, respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados, destacar que algunos
estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de
conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la
personalidad. Se habla también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la
conducta violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con
estas alteraciones presentaban dichas conductas.
Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores
su posible relación con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relación, no ha podido
establecerse en niños prepúberes.
A nivel neurológico parece que se da un déficit serotoninérgico y noradrenérgico lo que se traduce
en una respuesta psicológica deficiente a los estímulos aversivos y, por tanto, una disminución de
la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluación

La evaluación a nivel psicológico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de
cribado diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder
establecer una línea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es
decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres,
maestros y, también, según la edad del niño, los autoinformes.

Algunas de las escalas más aplicadas son:

-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su
página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los
baremos pertenecen a población hispana en EEUU).

-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros.

-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes

escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 años. Estas
escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos españoles.

Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de determinar si el niño presenta
los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno
presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.

6- Tratamiento

Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que
nos ocupa, se han centrado en las técnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no
disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, están documentadas mejoras
sustanciales respecto a la situación de no tratamiento o placebo.
La dificultad de establecer unas líneas generales de intervención reside en el hecho de que en el
origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en
cada individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva más individualista que
nos haga entender las circunstancias especiales, únicas, que generan las respuestas particulares
de cada caso.
Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los
antecedentes de salud mental de los padres biológicos, los estilos educativos y de relación en el
seno de la familia, y la consideración de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias
desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatención en la infancia).
La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes
factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el
pronóstico.
Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre
la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos,
en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el tratamiento, incluyen

una doble vía:

a) Entrenamiento de padres
b) Intervención con el niño

a) Entrenamiento de padres

Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres.
El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos
o negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a
los padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva.
El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas
negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más
eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.
Puede ser necesario también, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar
la vinculación con sus hijos (ver: Trabajando la vinculación afectiva con nuestros hijos).

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey
(1.997) denominado: “Niños desafiantes: Manual Clínico para la evaluación y entrenamiento de
padres”.
El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos,
materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa.
Según estudios efectuados, el programa de Barckley sería más efectivo cuando los padres lo
aplican a niños de entre 2 y 12 años que no tienen problemas graves de agresividad.
Una de las ventajas de estos métodos estructurados es que pueden ser enseñados
colectivamente a un número determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervención con el niño

La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean
capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede
llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños grupos.
Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles,
ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse
estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solución de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos más importantes durante y después de la
terapia, será que los niños entrenados en estas técnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo
en el ambiente exterior. Para asegurar el éxito de su aplicación externa, conviene incluir en el
programa de tratamiento, la práctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al
niño para que utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello
deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras
personas externas. Es importante asegurar unos primeros éxitos para mantener un buen nivel de
motivación en el niño y su interés para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le
han creado problemas.

7- Documentos de interés:
 ESTIMULACIÓN INFANTIL
ACTIVIDADES PARA NIÑOS DE 2 A 3 AÑOS
ACTIVIDADES PARA NIÑOS DE 2 A 3 AÑOS. JUEGOS Y ACTIVIDADES PARA
ESTIMULAR A LOS NIÑOS. EJERCICIOS DE ESTIMULACIÓN INFANTIL DE
MATEMÁTICAS, MÚSICA Y LENGUAJE.

Hay que procurar no imitar al niño repitiendo sus palabras de manera deformada.
- Poner a su disposición libros con imágenes, música infantil, espacio para pintar, etc. A esta
edad (2 años aproximadamente) hay que empezar con los juegos de construcción, que son
muy útiles para desarrollar todas las facultades mentales. Los más conocidos son los
mecanos y legos. También son indicados los que implican construir o ensamblar piezas:
circuitos para un tren, recortables de papel, plastilina, juegos de herramientas, confección de
vestidos o adornos (cuentas para hacer un collar o un cinturón, etc), etc.
- Aprender canciones infantiles y juegos de palabras.
- Utilizar juegos que permitan ordenar el material de forma lógica para memorizarlo (formar
una palabra con las iniciales de varios nombres). - Conversar frecuentemente sobre las
experiencias vividas, por ejemplo, a partir de fotografías.
- Juegos con agua. Enseñar a llenar un recipiente grande con otros más pequeños.
- Darle calcetines y pedirle que los agrupe por parejas, o colocar en un frutero distintas
variedades de frutas y pedirle que las separe unas de otras.
- Se puede comenzar también con los juegos simbólicos: reproducir el mundo de los adultos y
sus actitudes. Utilizan objetos reales (poner el chupete a papá, ayudar a lavar los platos a
mamá, etc). A partir de los 4-5 años, además de copiar la realidad, inventan una historia. A
partir de los 6 años, la historia que el niño inventa es una historia real.
- Alinear tres o cuatro objetos al lado de la pared. Pedirle que cierre los ojos y esconded uno.
Preguntadle: ¿Qué falta?
- Veo, veo. Hay que escoger objetos concretos de los que estemos seguros de que conoce la
palabra.
- Con los ojos cerrados reproducir el sonido de un objeto que el niño tenga cerca: las llaves,
un despertador, etc. Se le pide el nombre del objeto.
- Repetir el mismo ejercicio pero con objetos que pueda oler. - Repetir el mismo ejercicio,
pero con objetos que pueda tocar.
- De vez en cuando indicarle nombres y palabras relacionadas: cuadrado, rectángulo,
triángulo, etc.
- Pedirle que busque formas cuadradas o que se parezcan a los cuadrados y también formas
redondas.
- Clasificar y emparejar: calcetines, cubiertos, etc.
- Ordenar juguetes: las muñecas aquí, los coches allí.
- Parejas de imágenes.
- Dominó con imágenes.
- Clasificar según la forma: se ponen dos piezas de cada forma en un pequeño montón
encima de la mesa. Hay que empezar con 2 y aumentar a 3 y 4. Hay que asegurarse que los
colores son los mismos para todos los tamaños. Esta actividad se puede extender a clasificar
tazas y platillos, cucharas y tenedores, etc.
- Utilizar un ábaco que tenga bandas gruesas. Se comienza contando hasta 3, luego hasta 5
y, por último, hasta diez.
- Contar objetos: dedos, lápices, muñecos, etc. (primero 3, luego hasta 5, y posteriormente
hasta 10).
- Enseñarle a coger el lápiz (las habilidades motrices permiten esto alrededor de los 2 años y
medio) y que comience a trazar líneas verticales, horizontales (poco a poco).
- Actividades con plastilina. - Palabras con plastilina.
- Preguntarle los nombres de las cosas de la casa.
- Construcción de torres con bloques de madera.
- Preguntarle a menudo algunos colores.
- Cortar con tijeras. A partir de los 3 años, aproximadamente, es niño es capaz de hacer
cortes con tijeras especiales para niños (sin punta). Hay que ayudarle a recortar: todavía no
sabrá recortar formas redondas.
- Después de leer un cuento, pedirle que represente el papel de un personaje. - Pedirle que
baile canciones infantiles.
- Dibujos en los que algún elemento esté colocado al revés. Preguntar ¿Qué está mal?
- Juegos interpretativos: que interprete algún personaje.
- Fabricar álbumes con recortables.
- Plantar semillas.
- Aviones de papel.
- Clasificar tenedores y cucharas (tres de cada).
- Que ayude a poner la mesa.
 EDUCACIÓN INFANTIL
ACTIVIDADES NIÑOS DE 3 A 4 AÑOS
ACTIVIDADES PARA NIÑOS DE 3 A 4 AÑOS. JUEGOS Y ACTIVIDADES PARA
ESTIMULAR A LOS NIÑOS. EJERCICIOS DE ESTIMULACIÓN INFANTIL DE
MATEMÁTICAS, MÚSICA Y LENGUAJE.

- Se pueden comenzar los juegos de regla: juegos de mesa (cartas, oca, parchís) y
de competición (actividades deportivas que enfrentan a dos grupos). Estos juegos
tienen una importante función en el desarrollo de las habilidades sociales y la
capacidad para negociar, ya que desarrollan el sentimiento de la vinculación y
pertenencia a un determinado grupo social.
- Para una sesión de aprendizaje es conveniente sentarse en una mesa grande de
cara a la pared, y dividir las actividades más o menos del siguiente modo:
- 5 minutos: Dibujar/copiar letras
- 5 minutos: aprendizaje de colores.
- 5 minutos: contar
- 5 minutos: significados de palabras.
- 5 minutos: cuento

- Se puede comenzar el aprendizaje de la longitud (largo, más largo, lo más largo)

(corto, más corto, lo más corto) utilizando pajitas, por ejemplo.
- Comenzar con el concepto de peso (por ejemplo, utilizando patatas)
- Comenzar con el concepto de volumen con tres vasos de agua llenados con
distintos volúmenes.
- Utilizar tarjetas con números. En una cartulina dibujar con números grandes del 1
al 20 y encerrar en un círculo los pares, y después los impares.
- Una de las mejores formas de enseñar a sumar es utilizando pequeños bloques de
madera (sumar es ir hacia arriba y restar ir hacia abajo).
- Contar con monedas.
- A los tres años un niño necesita que la historia que le lean tenga tres elementos:
una página ilustrada para comentarla, una caracterización viva, mucha acción y un
poco de misterio. Muchos cuentos de hadas contienen estos elementos. Hay que
interpretarle el papel del gigante o de la bruja.
Bolsa de sorpresas. Ponemos diversos objetos dentro de una bolsa. El niño debe
introducir una mano y debe identificarlos con el tacto. Juguete sobre la mesa.
Cubierto con un paño, para que deje traslucir, más o menos, la silueta. Averiguar su
nombre.
Ruidos. ¿Qué ruido produces cuando comes algo que te gusta mucho? ¿Cuándo
estornudas, cuando soplas fuerte por la boca, el viento, un coche, un tren, etc?
Sonidos. Imitar el ruido de una abeja (zzzzzz), de un neumático que se desinfla
(sssss...), de un coche, etc.
Cumplir órdenes. Sal de ahí, dejando la mesa a tu derecha, sigue adelante, da una
vuelta a la silla; detente de pie, ante el armario, etc. Tres objetos. Por ejemplo, un
plátano, una manzana y una naranja. Colócalos de modo que la manzana tenga a
su derecha el plátano y que la naranja tenga la manzana también a su derecha.
Pasado presente, futuro. ¿Qué hiciste ayer? ¿A quién viste? ¿Qué vas a hacer el
próximo domingo? ¿Qué hago durante el día? Me levanto...
Ritmos. La letra M representa aplaudir. La P, golpear el suelo con los pies.
Ejemplos: MMP,PPM,MPM,PPP, etc.
Transcripción de un ritmo. Golpes fuertes en la mesa: el niño dibuja una espiral;
golpes flojos, un punto.
Palmear palabras. Decir palabras destacando bien cada una de sus sílabas,
acompañando cada sílaba con una palmada.
Completar series. Desayunar, comer, merendar...¿Qué palabra seguiría?
(Noche,cena). Dedo, mano, brazo...
Clasificar palabras en grupos: Lluvia, pájaro, nieve, perro, viento, gato, truenos,
etc.
Terminar frases: con los ojos veo, con la boca...; el agua del mar es salada, el
azúcar es...; el pájaro vuela, el pez... Causa-efecto:
terminar frases como: ya que he pasado horas sin comer, ahora tengo...; He salido
sin paraguas, y, como llueve...
Aprender y recitar poesías, comenzando por dos versos, aumentando cada día
hasta completar.
También canciones. El dibujo escondido. Se le enseña un dibujo y el niño lo
observa. Luego se le retira y se le pide que recuerde los detalles.
Órdenes con gestos. Dar órdenes para que las cumpla, sólo con gestos.
Planteamiento de problemas: haced cosas que el niño sepa que están mal: por
ejemplo poner los zapatos en la cabeza, los guantes en los pies, los calcetines en
las manos.