SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
NIM :
No. Telepon :
Program Studi :
Angkatan :
Semester :
Nama Orang Tua/Wali :
No. Telp. Orang Tua/Wali :
Menyatakan bahwa:
1) Telah mendapatkan izin dari orang tua/wali agar dapat mengikuti Proses Perkuliahan Tatap
Muka di Universitas Fajar.
2) Telah mengikuti Program Vaksinasi Covid-19 dibuktikan dengan Sertifikat (bukti terlampir)
vaksinasi yang ada pada pedulilindungi.id
3) Bersedia mengikuti proses perkuliahan tatap muka sesuai dengan aturan dan standar yang telah
ditetapkan oleh Universitas Fajar
4) Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan dan Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan Universitas Fajar
5) Bersedia menerima sanksi jika melanggar peraturan yang telah ditetapkan oleh Universitas Fajar
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab,
serta digunakan untuk keperluan proses perkuliahan tatap muka.

Makassar, tanggal bulan tahun

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Nama Orang Tua Nama Mahasiswa