Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang KLUNGKUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 220702010320P000476

220702010320P000476
FKTP : PAYANGAN(22070201)
Kabupaten / Kota :
KAB. GIANYAR(0228)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSUD SANJIWANI GIANYAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : I DEWA GEDE RAKA TIRTA Umur : 83 Tahun : 31-Dec-1936

No. Kartu BPJS : 0000143492409 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 12 March 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Mar-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 07:30 - 11:25, 07:30 - 11:25 dr. Ni Putu Eka Ngantini

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Jun-2020

Anda mungkin juga menyukai