Pengertian

Batu kandung kemih atau vesikolitiasis adalah batu yang menghalangi aliran air kemih akibat
penutupan leher kandung kemih atau terdapat benda asing di kandung kemih, sering terjadi pada
klien yang menderita gangguan miksi (Muttaqin, 2008: 121).

Batu kandung kemih adalah suatu kondisi terdapatnya batu di dalam kandung kemih (Muttaqin
dan Sari, 2011: 202).

Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria atau terdapat benda
asing di buli-buli, sering terjadi pada klien yang menderita gangguan miksi (Purnomo, 2012:
100).

Jadi, batu buli-buli adalah keadaan dimana terdapatnya batu di kandung kemih.
Pengertian
Batu kandung kemih atau vesikolitiasis adalah batu yang menghalangi aliran air kemih akibat
penutupan leher kandung kemih atau terdapat benda asing di kandung kemih, sering terjadi pada
klien yang menderita gangguan miksi (Muttaqin, 2008: 121).

Batu kandung kemih adalah suatu kondisi terdapatnya batu di dalam kandung kemih (Muttaqin
dan Sari, 2011: 202).

Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria atau terdapat benda
asing di buli-buli, sering terjadi pada klien yang menderita gangguan miksi (Purnomo, 2012:
100).

Jadi, batu buli-buli adalah keadaan dimana terdapatnya batu di kandung kemih.
 Laporan Pendahuluan
Keperawatan
Bismillah.. Assala'mualaikum wr wb.. Don't forget Comment and Share
Tuesday, 7 March 2017

Laporan Pendahuluan Vesikolithiasis /

Batu Kandung Kemih
BAB I
PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang
Penyakit urologi sudah dikenal sejak zaman Mesir Kuno. Salah satu bukti arkeologi adalah
diketemukannya batu di dalam buli-buli pada kerangka tulang pelvis anak lelaki pada kuburan
yang diperkirakan tejadi pada 5000 tahun yang lalu. Professor Harold Ellis pada kata
pendahuluan tentang monograf penyakit batu saluran kemih menyebutkan, bahwa tiga jenis
operasi elektif yang paling tua yang dikerjakan pada manusia adalah sirkumsisi, trepanasi kepala,
dan mengeluarkan batu dari buli-buli. Operasi batu buli-buli saat itu adalah operasi yang
dilakukan berdasarkan atas indikasi medis. Penyakit batu saluran kemih menyebar di seluruh
dunia dengan perbedaan di negara berkembang banyak di temukan batu buli-buli sedangkan di
negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter), perbedaan
ini dipengaruhi status gizi dan mobilitas aktivitas sehari-hari (Purnomo, 2012: 1).

Kalkulasi vesikalis mengacu pada keberadaan batu atau bahan batu dalam kandung kemih. Batu-
batu ini biasanya berhubungan dengan statis kemih, tetapi mereka dapat terbentuk pada orang
sehat tanpa bukti cacat anatomi, struktur, infeksi, atau benda asing. Kehadiran batu atas saluran
kemih tidak selalu kecenderungan pembentukan batu kandung kemih. Insiden batu kandung
kemih di Amerika Serikat dan Eropa Barat telah mantap dan signifikan menurun sejak abad ke
19 karena perbaikan diet, nutrisi, dan pengendalian infeksi. Di Negara-negara ini, batu kandung
kemih  mempengaruhi orang dewasa, dengan frekuensi terus menerus pada anak-anak. Namun,
batu kandung kemih tetap umum di Negara-negara berkembang seperti Thailand, Indonesia,
Timur Tengah, dan Afrika Utara. Meskipun prevalensi batu kandung kemih menurun dalam
populasi, ia tetap
 merupakan penyakit yang mempengaruhi anak-anak. Penyakit ini jauh lebih sering terjadi pada
anak laki-laki daripada perempuan (Nursalam, 2008: 111).

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir kuno.
Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi.
Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk Indonesia.
Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang
banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit
batu saluran kemih bagian atas, hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien
sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya mnerita penyakit ini, sedangkan di seluruh
dunia rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih (Purnomo, 2012:
5).

Batu kandung kemih dapat terjadi pada pria dengan obstruksi saluran keluar kandung kemih.
Anak-anak yang tinggal di negara belum berkembang juga akan terkena. Batu kalsium oksalat
merupakan batu yang paling sering dijumpai di Amerika Serikat. Batu kandung kemih lebih
sering terjadi pada pria dan dialami semua bangsa (Stanley Zaslau, 2010: 132). Setelah batu
dikeluarkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalah upaya mencegah timbulnya
kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kambuh lebih
dari 50% dalam 10 tahun (Haryono, 2013: 65).

Menurut WHO (2014), menunjukkan 46% penyakit sistem perkemihan, salah satunya batu
saluran kemih disebabkan karena kurang gerak. Sekitar 60-70% batu yang turun spontan sering
disertai dengan serangan kolik ulangan. Angka prevelensi rata-rata diseluruh dunia 1-12%
penduduk menderita batu saluran kemih. Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI (2015),
jumlah pasien rawat inap penderita BSK di rumah sakit seluruh Indonesia yaitu 16.251 penderita
dengan CFR 0.94% (Nurlina, 2015).

Berdasarkan hasil survei di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin khususnya di ruang
Bedah Umum (Tulip IC) pada tahun 2014, jumlah klien rawat inap sebanyak 2.492 orang, 35
klien yang menderita batu pyelum, sedangkan pada tahun 2015, 34 klien yang menderita batu
ureter, dan kini pada tahun 2016 untuk bulan Januari sampai dengan bulan Maret, 7 klien yang
menderita batu saluran kemih.

Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk mengangkat Asuhan Keperawatan Batu Buli-
Buli secara optimal, berdasarkan proses keperawatan, agar klien dengan batu buli-buli
mendapatkan perawatan yang benar.

1.2    Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan secara komprehensif baik secara fisik, psikologis, sosial
maupun spiritual pada klien dengan diagnosa medis batu buli-buli di RSUD Ulin Banjarmasin.
 BAB 2
TINJAUAN TEORITIS

2.1  Tinjauan Teoritis Medis Sistem Perkemihan

2.1.1     Anatomi Sistem Perkemihan.

Gambar 2.1 Anatomi Fisiologi Sistem Perkemihan

Sumber : Mirza,2011

2.1.1.1  Ginjal
Secara anatomi, kedua ginjal terletak pada setiap sisi dari kolumna tulang belakang antara T12
dan L3. Ginjal kiri terletak agak lebih superior dibanding ginjal kanan. Permukaan anterior ginjal
kiri diselimuti oleh lambung, pankreas, jejunum, dan sisi fleksi kolon kiri. Permukaan superior
setiap ginjal terdapat kelenjar adrenalin (Muttaqin dan Sari, 2011: 3).

Posisi dari kedua ginjal di dalam rongga abdomen dipelihara oleh dinding peritoneum, kontak
dengan organ-organ visceral, dan dukungan jaringan penghubung. Ukuran setiap ginjal orang
dewasa adalah panjang 10 cm, 5,5 cm pada sisi lebar, dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat
setiap ginjal berkisar 150 gr. Lapisan kapsul ginjal terdiri atas jaringan fibrous bagian dalam dan
bagian luar. Bagian dalam memperlihatkan anatomis dari ginjal. Bagian luar berupa lapisan tipis
yang menutup kapsul ginjal dan menstabilisasi struktur ginjal. Ada sekitar satu juta nefron pada
setiap ginjal dimana apabila dirangkai akan mencapai panjang 145 km (85 mil). Ginjal tidak
dapat membentuk nefron baru, oleh karena itu pada keadaan trauma ginjal atau proses penuaan
akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap (Muttaqin dan Sari, 2011: 3).
2.1.1.2  Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil ang berfungsi mengalirkan urine dari pielum
ginjal ke dalam kandung kemih. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm. Dindingnya
terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan
longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine
ke kandung kemih (Muttaqin dan Sari, 2011: 17).
 Ureter terdiri dari dua bagian yaitu pars abdominalis (ureter sebagian terletak dalam rongga
abdomen) dan pars pelvina (sebagian terletak dalam rongga pelvis). Terdiri dari dua saluran pipa
masing-masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinary) panjangnya 25-30cm
dengan penampang 0,5cm (Haryono, 2013: 14).

2.1.1.3  Vesika Urinaria (Kandung Kemih)

Kandung kemih berfungsi menampung urine dari ureter dan mengeluarkannya melalui uretra
dalam mekanisme miksi (berkemih). Saat kosong, kandung kemih terletak di belakang simfisis
pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalapasi dan diperkusi. Leher
kandung kemih (uretra posterior) panjangnya 2-3 cm, dan dindingnya terdiri atas otot detrusor
yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastik (Muttaqin dan Sari, 2011: 18). Fungsi
vesika urinaria adalah sebagai tempat penyimpanan urin dan mendorong urin keluar dari tubuh.
Bagian-bagian vesika urinaria: fundus, korpus, verteks (Haryono, 2013: 16).
The bladder is a hollow, thin-walled muscular organ that stores urine. In an adult, it can
accommodate an average of 500 mL of urine. The bladder is situated in the anterior portion of
the pelvis, bordered by the pelvic diaphragm inferiorly, parietal peritoneum superiorly, uterus
and vagina posteriorl, and abdominal wall and pubic bones anteriorly. The urachus secures the
bladder to the anterior abdominal wall (Gebhart, 2010: 7).

Kandung kemih adalah organ otot berdinding tipis berongga yang menyimpan urin. Dalam orang
dewasa, dapat menampung rata-rata 500 mL urin. Kandung kemih ini terletak di bagian anterior
pelvis, berbatasan dengan diafragma panggul inferior, peritoneum parietal superior, rahim dan
posterior vagina, dan dinding perut dan tulang kemaluan anterior. Urachus mengamankan
kandung kemih ke dinding perut anterior (Gebhart, 2010: 7).

2.1.1.4  Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari kandung kemih melalui proses
miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu uretra posterior dan uretra
anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra
diperlengkapi dengan sfringter uretra interna yang terletak pada perbatasan kandung kemih dan
uretra, serta sfringter eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Pada
saat BAK, sfringter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan urine. Panjang uretra wanita
kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm (Muttaqin dan Sari,
2011: 19).

2.1.2     Pengertian
 Batu kandung kemih atau vesikolitiasis adalah batu yang menghalangi aliran air kemih akibat
penutupan leher kandung kemih atau terdapat benda asing di kandung kemih, sering terjadi pada
klien yang menderita gangguan miksi (Muttaqin, 2008: 121).

Batu kandung kemih adalah suatu kondisi terdapatnya batu di dalam kandung kemih (Muttaqin
dan Sari, 2011: 202).

Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria atau terdapat benda
asing di buli-buli, sering terjadi pada klien yang menderita gangguan miksi (Purnomo, 2012:
100).

Jadi, batu buli-buli adalah keadaan dimana terdapatnya batu di kandung kemih.

2.1.3     Etiologi
2.1.3.1  Banyak faktor yang memungkinkan kondisi batu di dalam kandung kemih. Obstruksi kandung
kemih merupakan faktor yang paling umum menyebabkan batu kandung kemih pada orang
dewasa. Pembesaran prostat, ketinggian leher kandung kemih, dan statis sisa urine yang tinggi
menyebabkan peningkatan kristalisasi. Statis urine juga meningkatkan infeksi saluran kemih
yang akan meningkatkan pembentukan kandung kemih. Dalam suatu studi pada pasien dengan
cedera tulang belakang yang di monitor selama lebih dari 8 tahun, 36% pasien mengalami
pembentukan batu kandung kemih (Muttaqin dan Sari, 2011: 3).
2.1.3.2  Etiologi menurut Mansjoer, dkk (2007: 490) adalah:
Vesikolitiasis (batu buli-buli) berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun, akibat statis
pada struktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik, divertikel, infeksi
saluran kencing, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, hiperoksalemia dan hiperoksaluria.

2.1.4     Teori Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih

2.1.4.1  Teori nukleasi adalah dimana batu terbentuk di dalam urin karena adanya inti batu atau sabuk
batu (nucleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan membentuk batu. Inti batu dapat
berupa kristal atau benda asing saluran kemih. Teori matriks atau juga matriks organik terdiri
atas serum/protein urin (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat
mengendapnya kristal-kristal batu. Penghambat kristalisasi urin orang normal mengandung zat
penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofostat, mukoprotein dan beberapa
peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang maka akan memudahkan
terbentuknya batu dalam saluran kemih (Haryono, 2013: 59).

2.1.4.2  Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang
sering mengalami hambatan aliran urine (statis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-
buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi
 infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik
merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas
kristal-kistal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang teralrut di dalam
urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine
jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-
kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan
mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.
Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu
membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih
(membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga
membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih (Purnomo, 2012: 88).

2.1.5     Patofisiologi
2.1.5.1  Kebanyakan kalkuli vesikalis terbentuk de novo dalam kandung kemih, tetapi beberapa awalnya
mungkin telah terbentuk di dalam ginjal, kemudian menuju ke dalam kandung kemih, di mana
dengan adanya pengendapan tambahan akan menyebabkan tumbuhnya batu kristal. Pada pria
yang lebih tua, batu kandung kemih terdiri atas asam urat. Batu jenis ini merupakan batu yang
paling mungkin terbentuk di kandung kemih. Batu yang terdiri atas kalsium oksalat biasanya
awalnya terbentuk di ginjal. Jenis umum dari sebagian besar batu vesikalis pada orang dewasa
terdiri atas asam urat (>50%). Pada kondisi yang lebih jarang, batu kandung kemih terdiri atas
kalsium oksalat, kalsium fosfat, ammonium urat, sistein, atau magnesium ammonium fosfat (bila
dikaitkan dengan infeksi). Menariknya, klien dengan batu asam urat jarang pernah memiliki
riwayat gout atau hyperuricemia. Batu pada anak terutama tediri atas asam amonium, kalsium
oksalat, atau campuran tercemar asam urat dan oksalat kalsium ammonium dengan fosfat
kalsium. Pemberian air tajin (air mendidih atau pada saat menanak beras) sebagai pengganti ASI
memiliki rendah fosfor, akhirnya menyebabkan eksresi amonia tinggi. Anak-anak juga biasanya
memliki asupan tinggi sayuran kaya oksalat (meningkatkan kristaluria oksalat) dan protein
hewani (sitrat diet rendah). Dengan terbentuknya batu di dalam kandung kemih, masalah akan
tergantung pada besarnya batu dalam menyumbat muara uretra. Berbagai manifestasi akan
muncul sesuai dengan derajat penyumbatan tersebut. Ketika batu menghambat dari saluran urine,
terjadi obstruksi, meningkatkan tekanan hidrostaltik. Bila nyeri mendadak terjadi secara akut dan
disertai nyeri tekan suprapubik, serta muncul mual muntah, maka klien sedang mengalami
episode kolik renal. Diare, demam, dan perasaan tidak nyaman di abdominal dapat terjadi. Gejala
gastrointestinal ini terjadi akibat reflex dan proksimitas anatomik ginjal ke lambung, pankreas,
dan usus besar. Batu yang terjebak di kandung kemih menyebabkan gelombang nyeri luar biasa,
akut, dan kolik yang menyebar ke kepala, abdomen, dan genitalia. Klien sering merasa ingin
BAK, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasi
batu, gejala ini disebabkan kolik ureter. Umumnya, klien akan mengeluarkan batu yang
berdiameter 0,5 sampai dengan 1cm secara spontan. Batu yang berdiameter 1cm biasanya harus
diangkat atau dihancurkan sehingga dapat dikeluarkan secara spontan dan saluran urine membaik
 dan lancar. Adanya batu pada kandung kemih memberikan manifestasi pada berbagai masalah
keperawatan (Muttaqin dan Sari, 2011: 3).

Gambar 2.2 Pathway Batu Buli-buli

Sumber data: Muttaqin dan Sari (2011: 203).

2.1.5.2  Patofisiologi menurut Zaslau (2010: 133) adalah:

Obstruksi saluran keluar kandung kemih menyebabkan penurunan asupan cairan, yang akan
menghasilkan urine asam yang pekat.

2.1.6     Manifestasi Klinis
Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain: nyeri kencing/disuria hingga
stranguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi
seringkali dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki.
Pada anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, di samping sering menarik-narik
penisnya (pada anak laki-laki) atau menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan) (Purnomo,
2012: 100).

Pada klien dengan batu buli-buli terdapat gejala miksi yang lancar tiba-tiba terhenti dan terasa
sakit yang menjalar ke penis. Miksi yang terhenti itu dapat lancar kembali bila posisi diubah.
Bila hal ini terjadi pada anak-anak, mereka akan berguling-guling dan menarik-narik penisnya.
Bila terjadi infeksi ditemukan tanda-tanda sistitis hingga hematuria. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan nyeri tekan supra simfisis karena infeksi atau teraba masa karena retensio urin. Hanya
batu yang besar yang dapat diraba bimanual. Vesikolitiasis: disuria, hematuria kadang-kadang
disertai urin keruh, pancaran urin tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi,
 polakisuria. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi
mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani (Mansjoer dkk, 2007: 490).

2.1.7     Pemeriksaan Penunjang
2.1.7.1  Laboratorium
Urinalisis, pemeriksaan urinalisis pada klien yang terkena batu kandung kemih dilakukan secara
mikroskopis dan makrokopis. Pemeriksaan secara mikroskopis dilakukan untuk menilai jenis
batu dengan menilai pH, konsistensi, dan komposisi batu. Pemeriksaan makroskopis dilakukan
untuk menilai warna dan kejernihan dari urine. Pada klien dewasa dengan jenis batu asam urat,
secara mikroskopis lazim didapatkan pH asam, sedangkan secara makroskopis didapatkan
adanya hematuria dan piuria. Hitung jumlah sel darah lengkap pada klien dengan obstruksi dan
infeksi akan didapatkan sel darah putih (WBC) meningkat (Muttaqin dan Sari 2011: 204).

2.1.7.2  USG
Menurut Muttaqin dan Sari (2011: 204) menyatakan bahwa ultrasonigrafi, menampilkan objek
hyperechoic klasik dengan membayangi posterior, efektif dalam mengidentifikasi baik radolusen
dan batu radio-opak.

2.1.7.3  Foto Polos Abdomen

Menurut Muttaqin dan Sari (2011: 204) pemeriksaan standar untuk menilai adanya batu dengan
foto polos abdomen.
 

Gambar 2.3 Foto Polos Abdomen

Sumber: Rihana Susilawati,2015

2.1.7.4  Intravena Pyelography (IVP)

Muttaqin dan Sari (2011: 204) mengemukakan bahwa  jika kecurigaan klinis tetap tinggi dan
foto polos abdomen tidak mengungkapkan adanya batu, langkah berikutnya adalah cystography
atau IVP.
 Gambar 2.4 Intravena Pyelography
Sumber: Djuanda Nasution,2009

2.1.7.5  CT Scan
Menurut Muttaqin dan Sari (2011: 204) CT Scan biasanya diperoleh karena alasan lain
(misalnya: sakit perut, massa panggul, abses dicurigai), tetapi mungkin menunjukan batu
kandung kemih ketika dilakukan tanpa kontras intravena.

2.1.7.6  Sistoskopi
Sistoskopi digunakan untuk menginformasikan keberadaan batu kandung kemih dan rencana
pengobatan. Prosedur ini memungkinkan untuk visualisasi batu, ukuran, dan posisi. Selain itu,
pemeriksaan uretra, prostat, dinding kandung kemih, dan lubang saluran kemih memungkinkan
untuk dilakukan identifikasi struktur, obstruksi prostat, diverticula kandung kemih, dan tumor
kandung kemih (Muttaqin dan Sari, 2011: 204).
 Gambar 2.5 Sistoskopi
Sumber: Nasution ,2009

2.1.8     Penatalaksanaan
2.1.8.1  Penatalakasanaan Medis menurut Arif Muttaqin (2008: 122) Tindakan untuk batu kandung
kemih adalah dengan memecahkan batu secara litotripsi (gambar 2.6) ataupun jika terlalu besar
memerlukan pembedahan terbuka (vesikolotomi).

Gambar 2.6 Tindakan-tindakan Batu Saluran Kemih

Sumber: Muttaqin (2008)
2.1.8.2  Pengobatan medis yang efektif berpotensi hanya untuk penghancuran batu asam urat. Kalium
sitrat (Polycitra K, Urocit K) 60 mEq/d adalah pengobatan pilihan. Intervensi bedah. Saat, ini
terdapat tiga pendekatan bedah berbeda yang digunakan untuk mengatasi batu kandung kemih
tidak seperti pentalaksanaan pada klien dengan batu ureter atau batu ginjal, intervensi ESWL
pada batu kandung kemih menunjukan dampak terapi yang rendah, tetapi pada beberapa studi
menunjukan bahwa intervensi ESWL masih dipertimbangkan untuk pengobatan batu kendung
kemih (Muttaqin dan Sari 2011: 205-206).
a.    Cystolitholapaxy Transurethral
Setelah alat sitoskop masuk dan memvisualisasikan batu, sumber energi yang digunakan untuk
menghancurkan batu menjadi serpihan fragmen yang kemudian secara mudah dikeluarkan
dengan alat sitoskopi. Sumber energi mekanik, ultrasonik, elektrohidrolik (sparkinduced pressure
wave), lithotrite manual, dan laser. Dengan menggunakan jenis panjang gelombang cahaya
 tertentu (misalnya holmium), maka dapat menghancurkan batu (Muttaqin dan Sari 2011: 205-
206).

b.    Cystolitholapaxy Suprapubik Perkutan

Rute perkutan memungkinkan penggunaan lebih pendek dan diameter yang lebih besar peralatan
endoskopik (biasanya dengan lithotripter ultrasonik), yang memungkinkan fragmentasi cepat dan
evakuasi batu.
Sering kali, pendekatan transurethral dan perkutan digabungkan untuk membantu stabilisasi batu
untuk memfasilitasi irigasi puing-puing batu. Para penulis mendukung pendekatan
dikombinasikan dengan penggunaan lithotripter ultrasonik atau lithoclast pneumatic. Holmium
laser juga efektif, tetapi umunya lebih lambat, bahkan dengan serat-mikron (Muttaqin dan Sari
2011: 205-206).

c.    Cystolitholapaxy Suprapubik Terbuka

Cystolitholapaxy Suprapubik Terbuka, digunakan untuk menghilangkan batu. Kelebihan
cystolothotomy suprapubik termasuk kecepatan, penghapusan beberapa batu pada satu waktu,
penghapusan kalkuli terhadap mukosa kandung kemih, dan kemampuan untuk menghilangkan
batu besar yang terlalu keras atau padat. Untuk menghilangkan fragmen secepatnya dapat
digunakan teknih transurethral atau perkutan. Kelemahan utama termasuk nyeri pascaoperasi,
tinggal di rumah sakit lebih lama, dan waktu lebih lama untuk katetrisasi kandung kemih
(Muttaqin dan Sari 2011: 205-206).

2.1.8.3  Pada dasarnya penatalaksaan secara farmakologis meliputi dua aspek:

a.       Menghilangkan rasa nyeri/kolik yang timbul akibat adanya batu.
b.      Menangani batu yang terbentuk, yaitu dengan meluruhkan batu dan juga mencegah terbentuknya
batu lebih lanjut (atau dapat juga sebagai pencegahan/prolifilaksis) (Haryono 2013: 63).
Panduan khusus dalam menatalaksana batu saluran kemih:
a.       Pasien dengan dehidrasi harus tetap mendapat asupan cairan yang adekuat.
b.      Tatalaksana untuk kolik ureter adalah analgesik, yang dapat dicapai dengan pemberian opioid
(morfin sulfat) atau NSAID/obat antiinflamasi nonsteroid (ketorolak) dan obat antimuntah
(metoklopramid). Jika klien dapat mengonsumsi obat secara peroral maka dapat diberikan
kombinasi dari ketiganya (narkotik, NSAID, antimuntah).
c.       Pada klien dengan kemungkinan pengeluaran batu secara spontan, dapat diberikan regimen
MET (medical expulsive therapy). Regimen ini meliputi kortikosteroid (prednisone),calcium
channel blocker (nifedipin) untuk relaksasi otot polos uretra dan alpha blocker(terazosin)
atau alpha-1 selective blocker (tamsulin) yang juga bermanfaat merelaksasikan otot polos uretra
dan saluran urinari bagian bawah. Dengan demikian, batu dapat keluar dengan mudah (85% batu
yang berukuran kurang dari 3mm dapat keluar spontan).
d.      Pemberian analgesik yang dikombinasikan dengan MET dapat mempermudah pengeluaran batu,
mengurangi nyeri serta memperkecil kemungkinan operasi. Contoh regimen yang biasa
digunakan adalah sebagai berikut:
 1)      2 tablet opioid oral/asetaminofen setiap 4 jam.
2)      600-800 mg ibuprofen setiap 8 jam.
3)      30 mg nifedipin (1x1 hari).
4)      0.4mg tamsulosin (1x1 hari) atau 4 mg terazosin (1x1 hari).
Pemberian regimen ini hanya dibatasi selama 10-14 hari. Apabila terapi ini gagal (batu tidak
keluar) maka klien harus dikonsultasikan lebih lanjut pada urologis (Haryono, 2013: 63).

Menurut Haryono (2013: 64), Pengangkatan batu melalui pembedahan:

a.       Pielolitotomi
b.      Uretolitotomi
c.       Sistolitotomi
d.      Lithotripsi Ultrasinic Perkutan (PUL)

2.1.8.4  Pembedahan dilakukan untuk mengeluarkan batu yang tidak mungkin diharapkan keluar
spontan, dilakukan bila fungsi ginjal masih baik. Bila fungsi ginjal buruk, dilakukan nefrektomi.
Batu buli-buli besar dapat dipecahkan dengan litotripsi. Bila batu lebih besar dari 4cm, biasanya
dilakukan vesikolitotomi (seksio alta) (Mansjoer,dkk, 2007: 490).

2.1.9     Pencegahan
2.1.9.1  Setelah batu dikeluarkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalah upaya mencegah
timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau
kambuh lebih dari 50% dalam 10 tahun. Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur
penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang diperlukan adalah:
a.    Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urin 2-3 liter per hari.
b.    Diet rendah zat/komponen pembentukan batu.
c.    Aktivitas harian yang cukup.
d.   Medikamentosa (Haryono, 2013: 65).

2.1.9.2  Pencegahan Batu Saluran Kemih menurut (Nursalam, 2008: 80).

a.    Usahakan diueresis yang adekuat: minum air 2-3 liter per hari dapat dicapai diueresis 1,5
liter/hari.
b.    Pelaksanaan diet bergantung dari jenis penyakit batu (rendah kalsium tinggi sisa asam, diet
tinggi sisa basa, dan diet rendah purin).
c.    Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk batu struvit.

2.1.9.3  Pencegahan umum termasuk meningkatkan inhibitor endogen pembentukan batu dengan

memberikan kalium sitrat oral, jus lemon, dan mencegah diet rendah kalium. Terapi preventif
yang spesifik termasuk:
a.    Infeksi yang terkait dengan batu: antibiotik profilaksis.
b.    Batu urat: baik batu gout maupun batu kalsium oksalat dapat dicegah dengan alopurinol. Pada
batu oksalat, jumlah oksalat dalam diet (misalnya rubarb atau bayam) harus dikurangi.
 c.    Batu fosfat: urin harus diasamkan dengan klorida untuk mencegah pembentukannya.
d.   Batu oksalat: meningkatkan vitamin B6 dalam diet untuk mengurangi oksalat dalam urin (Davey,
2015: 243).
General precautions including increasing endogenous inhibitors of stone formation by giving
oral potassium citrate, lemon juice, and prevent low potassium diet. Specific preventive
therapies include:
a. Infections associated with the stone: antibiotic prophylaxis.
b. Batu urat: batu gout or calcium oxalate stones can be prevented by allopurinol. Batu oksalat,
amount of oxalate in the diet (example rhubarb or spinach ) should be reduced.
c. Batu fospat: Urine should be acidified with hydrochloric to prevent its formation.
d. Batu oksalat: increasing vitamin B6 in the diet to decrease oxalate in urine (Davey, 2015: 243).

2.1.10 Komplikasi
2.1.10.1   Komplikasi menurut Haryono (2013: 61) adalah jika keberadaan batu dibiarkan maka dapat
menjadi sarang kuman yang bisa menimbulkan infeksi saluran kemih, pielonefritis, yang
akhirnya merusak ginjal, kemudian timbul gagal ginjal dengan segala akibat terparahnya.
2.1.10.2   Komplikasi menurut Mansjoer,dkk (2007: 490) adalah:
a.    Hidronefrosis.
b.    Pionefrosis.
c.    Uremia.
d.   Gagal ginjal.

2.1.11 Prognosis
Batu kandung kemih sering menimbulkan gejala rasa sakit yang hebat, tapi biasanya setelah
dikeluarkan tidak menimbulkan kerusakan permanen. Memang sering terjadi kambuh lagi,
terutama bila tidak didapatkan penyebabnya dan diobati. Prognosis tergantung dari faktor-faktor
ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu makin
buruk prognosisnya, letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi (Sumardi, 2013).

2.2  Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan

2.2.1   Pengkajian
2.2.1.1  Pengkajian Keperawatan menurut Muttaqin dan Sari (2011: 204) adalah:
Pada anamnesis, keluhan spesifik yang umum adalah frekuensi berkemih yang meningkat, urine
yang masih menetes setelah berkemih, merasa tidak puas setelah berkemih, sering berkemih pada
malam hari, penurunan kekuatan dan ukuran pancaran urine, mengedan saat berkemih, tidak
dapat berkemih sama sekali, nyeri saat berkemih, nyeri pinggang, peningkatan suhu tubuh
disertai menggigil, penurunan fungsi seksual, serta keluhan gastrointestinal seperti nafsu makan
memnurun, mual, muntah, dan konstipasi.
 Keluhan umum lainnya termasuk hematuria dan rasa sakit pada skrotum penis, perineum, dan
rasa nyeri tersebut kembali ke pinggul. Keluhan nyeri tumpul tersebut sering diperparah oleh
gerakan tiba-tiba dan olahraga. Dengan posisi telentang, atau posisi kepala di bawah lateral dapat
mengurangi rasa sakit oleh batu pada leher kandung kemih.
Pengkajian riwayat operasi panggul sebelumnya harus dicari pada semua klien, terutama bila ada
bahan sintetis ditanamkan. Pemeriksaan fisik meliputi nyeri suprapubik, kandung kemih penuh,
dan kadang teraba distensi kandung kemih jika klien berada dalam retensi urine akut. Temuan
yang dimaksud meliputi cystoceles pada wanita, stenosis stomal (jika klien telah mengalami
diversi sebelum kemih), dan defisit neurologis pada klien dengan kandung kemih neurogenik.

2.2.1.2  Pengkajian keperawatan menurut Haryono (2013: 66) adalah:

a.       Aktivitas/istirahat
Kaji tentang pekerjaan yang monoton, lingkungan pekerjaan apakah klien terpapar suhu tinggi,
keterbatasan aktivitas, misalnya karena penyakit yang kronis atau adanya cedera pada medula
spinalis.
b.      Sirkulasi
Kaji terjadinya peningkatan tekanan darah nadi, yang disebabkan nyeri, ansietas atau gagal
ginjal. Daerah perifer apakah teraba hangat, merah atau pucat. Eliminasi kaji adanya riwayat ISK
kronis, obstruksi sebelumnya (kalkulus). Penurunan haluaran urin, kandung kemih penuh, rasa
terbakar saat BAK. Keinginan/dorongan ingin berkemih terus, oliguria, hematuria, piuri atau
perubahan pola berkemih.
c.       Makanan/cairan
Kaji adanya mual, muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat atau fosfat,
atau ketidakcukupan pemasukan cairan, terjadi distensi abdominal, penurunan bising usus.
d.      Nyeri/kenyamanan
Kaji episode akut nyeri berat, nyeri kolik. Lokasi tergantung pada lokasi batu misalnya pada
panggul di region sudut kosta vertebral dapat menyebar ke punggung, abdomen, dan turun ke
lipat paha, genetalia, nyeri dangkal konstan menunjukan kalkulus ada di pelvis atau kalkulus
ginjal. Nyeri khas adalah nyeri akut tidak hilang dengan posisi atau tindakan lain, nyeri tekan
pada area ginjal pada palpasi.
e.       Keamanan
Kaji terhadap penggunaan alkohol perlindungan saat demam atau menggigil.
f.       Riwayat penyakit
Kaji adanya riwayat batu saluran kemih pada keluarga, penyakit ginjal, hipertensi, gout, ISK
kronis, riwayat penyakit, usus halus, bedah abdomen sebelumnya, hiperparatiroidisme,
penggunaan antibiotika, antihipertensi, natium bikarbonat, alupurinol, fosfat, tiazid, pemasukan
berlebihan kalsium atau vitamin.

2.2.2   Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan batu buli-buli menurut
(Muttaqin dan Sari, 2011: 207) yaitu:
 2.2.2.1  Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, trauma jaringan, edema dan
iskemia seluler, nyeri pascabedah.
2.2.2.2  Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal
dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
2.2.2.3  Risiko infeksi berhubungan dengan port de entree luka pascabedah.
2.2.2.4  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah efek
sekunder dari nyeri.
2.2.2.5  Kecemasan berhubungan dengan prognosis pembedahan, tindakan invasife diagnostik.
2.2.2.6  Pemenuhan informasi berhubungan dengan rencana pembedahan, tindakan diagnostik invasif,
perencanaan klien pulang.

2.2.3   Rencana Keperawatan
2.2.3.1              Nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi kontraksi ureteral, trauma jaringan, edema
dan iskemia seluler, nyeri pascabedah.
a.       Kaji jenis dan tingkat nyeri klien.
Rasional: pengkajian berkelanjutan memantau meyakinkan bahwa penanganan dapat memenuhi
kebutuhan klien dalam mengurangi nyeri.
b.      Minta klien untuk menggunakan sebuah skala nyeri 0-5 untuk menjelaskan tingkat nyerinya.
Rasional: untuk memfasilitasi pengkajian yang akurat tentang tingkat nyeri klien.
c.       Atur periode istirahat tanpa terganggu.
Rasional: tindakan ini meningkatkan kesehatan, kesejahteraan dan peningkatan energi, yang
penting untuk mengurangi nyeri.
d.      Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional: mengurangi nyeri dan menghilangkan nyeri.
e.       Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik.
Rasional: menurunkan reflek spasme dapat menurunkan kolik nyeri.
2.2.3.2              Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal
dan ureter, obstruksi mekanik dan peradangan.
a.       Awasi intake dan output, karakteristik urine, catat adanya keluaran batu
Rasional: memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi. Penemuan batu
memungkinkan identifikasi tipe batu dan memengaruhi pilihan terapi.
b.      Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi yang terjadi.
Rasional: batu saluran kemih dapat menyebabkan peningkatan eksitabilitas saraf sehingga
menimbulkan sensasi kebutuhan berkemih segera. Biasanya frekuensi dan urgensi meningkat
bila batu mendekati pertemuan uretrovesikal.
c.       Dorong peningkatan asupan cairan
Rasional: peningkatan hidrasi dapat membilas bakteri, darah, debris, dan membantu lewatnya
batu.
d.      Observasi perubahan status mental, perilaku, atau tingkat kesadaran.
Rasional:akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektolik dapat menjadi toksis pada SSP.
e.       Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, kreatinin).
 Rasional: peningkatan kreatinin, BUN, dan elektrolit menunjukan disfungsi ginjal.
f.       Kolaborasi untuk pemberian:
1)      Asetazolamid (diamox)
2)      Alupurinazol (ziloprim)
Rasional: meningkatkan pH urine (alkalinitis) untuk menurunkan pembentukan batu asam.
Mencegah statis urine dan menurunkan pembentukan batu kalsium.
2.2.3.3              Risiko infeksi berhubungan dengan port de entree luka pascabedah.
a.       Pantau tanda/gejala infeksi.
Rasional: tanda gejala tersebut akan memberikan tanda bahwa terjadi infeksi pada klien.
b.      Ajarkan klien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
Rasional: mempercepat pemberian asuhan keperawatan.
c.       Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi.
Rasional: faktor-faktor infeksi bisa berasal dari internal.
d.      Pantau hasil laboratorium.
Rasional: perubahan hasil laboratorium menunjukan adanya tanda infeksi.
e.       Minimalkan resiko infeksi klien dengan:
1)      Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan keperawatan.
Rasional: mencuci tangan adalah satu-satunya cara terbaik untuk mencegah penularan pathogen.
2)      Gunakan sarung tangan untuk mempertahankan aseptic pada saat memberikan perawatan secara
langsung.
f.       Lakukan perawatan luka pembedahan dengan memperhatikan teknik aseptik dan antiseptik.
Rasional: infeksi bisa terjadi karena prosedur tindakan dan alat yang tak steril.
g.      Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional: antibiotik dapat mencegah terjadinya infeksi.
2.2.3.4              Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah
efek sekunder dari nyeri.
a.       Beri kesempatan klien mendiskusikan alasan untuk tidak makan.
Rasional: untuk mengkaji penyebab gangguan makan.
b.      Observasi dan catat asupan klien (cair dan padat).
Rasional: untuk mengkaji zat gizi yang dikonsumsi dan suplemen yang diperlukan.
c.       Tentukan makanan kesukaan klien dan usahakan untuk mendapatkan makanan tersebut.
Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan klien.
d.      Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan.
Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan klien.
e.       Timbang berat badan klien pada jam yang sama setiap hari.
Rasional: memberikan data akurat dan pengendalian pada klien tentang makanan yang dimakan.
f.       Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet.
Rasional: dapat menetukan diet yang sesuai dengan keadaan klien.
2.2.3.5              Kecemasan berhubungan dengan prognosis pembedahan, tindakan invasife diagnostik.
a.       Kurangi stessor dan usahakan menuntut klien.
 Rasional: seminimal mungkin jika memungkinkan untuk menciptakan iklim yang tenang dan
terapeutik.
b.      Kaji pengetahuan klien mengenai situasi yang dialaminya dan beri dukungan kepada klien.
Rasional: untuk mendiskusikan alasan-alasan munculnya ansietas.
c.       Berikan penjelasan yang benar pada klien tentang semua tindakan.
Rasional: untuk menghindari terlalu banyak informasi.
d.      Dorong klien untuk mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam aktivitas yang ia rasa
menenangkan.
Rasional: untuk membangun rasa kontrol.
e.       Dukung upaya anggota keluarga untuk mengatasi perilaku kecemasan klien.
Rasional: untuk menurunkan ansietas klien.
f.       Berikan kesempatan kepada klien untuk mendiskusikan perasaannya dengan orang lain yang
memiliki kesehatan yang sama.
Rasional: untuk menghilangkan keraguan dan meningkatkan dukungan.
g.      Kolaborasi berikan obat sesuai yang diresepkan
Rasional: membantu klien rileks selama periode berat.
2.2.3.6              Pemenuhan informasi behubungan dengan rencana pembedahan, tindakan diagnostik invasife,
perencanaan klien pulang.
a.       Tumbuhkan sikap saling percaya dan perhatian.
Rasional: untuk meningkatkan pembelajaran.
b.      Negosiasi dengan klien tentang cara mengembangkan tujuan pembelajaran.
Rasional: keterlibatkan klien dalam perencanaan tujuan yang berarti mendukung kontinuitas.
c.       Pilih strategi pengajaran yang tepat untuk gaya pembelajaran secara individual.
Rasional: untuk meningkatkan keefektifan pengajaran.
d.      Masukkan keterampilan yang dipelajari klien ke dalam rutinitas sehari-hari selama hospitalisasi,
misalnya (klien bisa menjelaskan kembali dari pengertian, penyebab, perjalanan penyakit dan
tanda gejala penyakit batu buli-buli).
Rasional: tindakan ini memungkinkan klien mempraktikan keterampilan baru dan menerima
umpan balik.
e.       Berikan nama dan nomor telepon sumber-sumber orang atau organisasi kepada klien.
Rasional: untuk menunjang kontinuitas perawatan dan tindak lanjut setelah pemulangan.

DAFTAR RUJUKAN

Davey. Patrick. 2015. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.

Data Penyakit RSUD Ulin Ruang Tulip IC Banjarmasin tahun 2014-2016.

Doenges, M. E., Moorhouse, M.F., dan Geissler, A.C.. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Jakarta: EGC.

Gebhart, J.B. (2010). Urologic Surgery for the Gynecologist and Urogynecologist. Jakarta: Saunders.

Haryono, R. (2013). Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Perkemihan. Edisi 1. Yogyakarta: Rapha

Publishing.

Hidayat, A.A.A (2008). Pengantar Konsep Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Musika.

Judith M. Wilkinson. dan Nancy R. Ahern. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9.
Jakarta: EGC.

Mansjoer, A., Suprohaita., Wardhabi, W.A., & Setiowulan, W. (2007). Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapis.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:

Salemba Medika.

Muttaqin, A. & Sari, K. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:

Salemba Medika.

Nurarif, A. H. dan Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan diagnosa medis &
Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: Mediaction Jogjakarta.

Nursalam. (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:

Salemba Medika.

Priharjo, R. (2006). Pemeriksaan Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC.

Purnomo, B.B. (2012). Dasar-dasar Urologi. Edisi ketiga. Malang: CV Sagung Seto.

Safitri, A. Eds. (2015). At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.

Sukandar, Y. E., Andrajati, R., Sigit, I. J., Adnyana, K. I., Setiadi, P. A., Kusnandar. (2008). Iso
Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan.

Taylor, C. M. dan Ralph, S. S. (2012). Diagnosa Keperawatan dengan Rencana Asuhan.  Edisi 10.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

http://eprints.undip.ac.id/18458/1/Nur_Lina.pdf> (Diakses tanggal 28 April 2016).

http://www.depkes.go.id> (Diakses tanggal 28 April 2016).

http://id.answer.yahoo.com/question/index?qid=2009330182032AAcQraG> (Diakses tanggal 3 April
2016).

http://www.Mirzachimoey.wordpress.com> (Diakses pada tanggal 3 April 2016).

http://www.medika-islamica-ig.com> (Diakses tanggal 3 April 2016).

http://www. Riversideonline.com> (Diakses tanggal 3 April 2016).

http://www. Tipskesehatan.web.id> (Diakses tanggal 3 April 2016).

Posted by Muhammad Lutfi Yunus at 01:55 

Reactions: 
 
Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest

2 comments:
1.

Inna Indah21 July 2017 at 16:49

terimakasih infonya, sangat-sangat membantu untuk menyelesaikan tugas.

Reply
Replies

1.

Muhammad Lutfi Yunus18 October 2017 at 20:28

Sama-sama mba semangat
Reply

Newer PostOlder PostHome

Subscribe to: Post Comments (Atom)

Seach :)
Search

" Sebaik-baiknya manusia adalah bermanfaat bagi orang lain "

 Muhammad Lutfi Yunus 
View my complete profile
POSTINGAN POPULER

Laporan Pendahuluan Vesikolithiasis / Batu Kandung Kemih

Laporan Pendahuluan Hernia Inguinalis

Laporan pendahaluan Infark Miokard Akut (Stemi)

Laporan Pendahuluan Nefrolitiasis / Batu Ginjal

Laporan Pendahuluan Kista Ovarium

Laporan Pendahuluan Preeklamsia Berat/PEB

Laporan Pendahuluan Abortus Inkomplit

 LAPORAN PENDAHULUAN

 ▼  2017 (23)
o October (18)
o July (2)
o March (3)

JUMLAH PENGUNJUNG

9893

Awesome Inc. theme. Powered by Blogger.