Yang bertandatangan dibawah ini (Orang Tua / Keluarga) :
Nama Lengkap : ................................................................................................................ Nomor Identitas : ................................................................................................................ Alamat : ................................................................................................................ ................................................................................................................
Dengan ini menyetujui & memberikan izin kepada (Calon Peserta) :
Nama Lengkap : ................................................................................................................ Nomor Identitas : ................................................................................................................ Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................ Alamat Domisili : ................................................................................................................ ................................................................................................................ Hubungan : ................................................................................................................
Untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di LPK Sakura Mitra Internasional dan mengikuti semua Tata Tertib dan Prosedur yang berlaku. Surat izin ini kami nyatakan dengan sadar dan dengan sebenar-benarnya.