LAMPIRAN I

PERATURAN MENTRI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,PEGAWAI NEGERI,DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG
MTsN 1 KETAPANG
Jalan Jenderal Sudirman No. 11 Delta Pawan Ketapang

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No :
Nomor : B- /Mts.14.23/KU.01.1./12/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen Umi Kalsum

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Heryanti Aisyah

NIP. 19831029 200901 2 012

3 a. Pangkat & Golongan a. Pengatur (II/C)

b. Jabatan / Instansi b. Staf TU MTsN 1 Ketapang
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Penyelesaian Pagu Minus Tahun Anggaran 2018

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Ketapang

b. Tempat tujuan Pontianak

7 a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat 13 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali 15 Desember 2018

8 Pengikut : Nama : Tanggal Lahir /keterangan

1.
2.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DIPA Madrasah Tsanawiyah Negeri Ketapang
b. Akun b. 524111

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 12 Desember 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Umi Kalsum
 Berangkat dari : Ketapang
I (tempat kedudukan)
Ke : Pontianak
Pada Tanggal : 13 Desember 2018
Kepala,

Supriadi, M.Pd.I

II Tiba di : Pontianak Berangkat dari : Pontianak

Pada Tanggal : 13 Desember 2018 Ke :Ketapang
Kepala, Pada Tanggal : 15 Desember 2018
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

Tiba di : Ketapang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 15 Desember 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Umi Kalsum Umi Kalsum

VI Catatan lain-lain :

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTRI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,PEGAWAI NEGERI,DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI KETAPANG
Jalan Jenderal Sudirman No. 11 Delta Pawan Ketapang

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No :
Nomor : B-......./Mts.14.23/KU.01.1./07/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen Umi Kalsum

2 Nama Siswa/Peserta Kegiatan Zaskia Sakinah ( IX E )

(Ketapang, 05 Februari 2004)

3 a) Pangkat & Golongan a. -

b) Jabatan / Instansi b. Siswa/Pelajar
c) Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Peserta KSM Tingkat Provinsi Kalimantan Barat
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 c. Tempat berangkat Ketapang

d. Tempat tujuan Pontianak

7 d. Lamanya perjalanan dinas 3 ( Tiga ) Hari

e. Tanggal berangkat 24 Juli 2018
f. Tanggal harus kembali 26 Juli 2018

8 Pengikut : Nama : Tanggal Lahir /keterangan

1.
2.

9 Pembebanan Anggaran
c. Instansi a. DIPA Madrasah Tsanawiyah Negeri Ketapang
d. Akun b. 524111

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 23 Juli 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Umi Kalsum
 Berangkat dari : Ketapang
I (tempat kedudukan)
Ke : Pontianak
Pada Tanggal : Juli 2018
Kepala,

Supriadi, M.Pd.I
NIP. 19750607 200003 1 001

II Tiba di : Pontianak Berangkat dari : Pontianak

Pada Tanggal : Juli 2018 Ke :Ketapang
Kepala, Pada Tanggal : Juli 2018
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

Tiba di : Ketapang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : Juli 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Umi Kalsum Umi Kalsum

VI Catatan lain-lain :

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTRI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,PEGAWAI NEGERI,DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KETAPANG
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI KETAPANG
Jalan Jenderal Sudirman No. 11 Delta Pawan Ketapang

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No :
Nomor : B-......./Mts.14.23/KU.01.1./12/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen Umi Kalsum

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah Supriadi, M.Pd.I

NIP. 19750607 2000031001

3 a) Pangkat & Golongan a. Pembina ( IV/a )

b) Jabatan / Instansi b. Kepala MTs Negeri Ketapang
c) Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Koordinasi Belanja Modal Tahun Anggaran 2018
4 Maksud perjalanan dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 e. Tempat berangkat Ketapang

f. Tempat tujuan Pontianak

7 g. Lamanya perjalanan dinas 3 ( Tiga ) Hari

h. Tanggal berangkat 24 Desember 2018
i. Tanggal harus kembali 26 Desember 2018

8 Pengikut : Nama : Tanggal Lahir /keterangan

1.
2.

9 Pembebanan Anggaran
e. Instansi a. DIPA Madrasah Tsanawiyah Negeri Ketapang
f. Akun b. 524111

10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 22 Desember 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

Umi Kalsum
 Berangkat dari : Ketapang
I (tempat kedudukan)
Ke : Pontianak
Pada Tanggal : 24 Desember 2018
Kepala,

Supriadi, M.Pd.I
NIP. 19750607 200003 1 001

II Tiba di : Pontianak Berangkat dari : Pontianak

Pada Tanggal : 24 Desember 2018 Ke :Ketapang
Kepala, Pada Tanggal : 26 Desember 2018
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala, Pada Tanggal
Kepala,

………………………….............................. …………………………..............................
NIP. …………………….............................. NIP. ……………………..............................

Tiba di : Ketapang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 26 Desember 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

Umi Kalsum Umi Kalsum

VI Catatan lain-lain :

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan