ASUHAN KEPERAWATAN

‘’DENGAN PRE EKLAMSIA’’

Disusun Oleh:
Fauziah Indar p Maaku
Nim:711430116016
Dosen pembimbing:
Moudy Lombogia S.Kep,Ns,M.Kep

SEMERTER PENDEK
PROGRAM STUDI D-IV III-A JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MANADO 2018/2019
 PRE EKLAMPSIA

A. Pengertian Eklampsia
pre eklampsia(toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai
dengan proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang
terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan
( Manuaba,  1998 ).
Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin
dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menunjukkan
tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya
muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ).
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat
kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. (Mansjoer,
2000)
Preeklampsia adalah toksemia pada kehamilan lanjut yang ditandai oleh
hipertensi, edema, dan proteinuria (kamus saku kedokteran Dorland ).

B. Etiologi / Faktor Penyebab Preeklampsia

Adapun penyebab preeklampsia sampai sekarang belum

diketahui, namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklampsia,
yaitu :

• Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda,hidramnion, dan

mola hidatidosa.
• Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan.
• Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam
uterus.
• Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

 
 C. Faktor Predisposisi Preeklamsia

•   Molahidatidosa

•   Diabetes melitus

•   Kehamilan ganda

•   Hidropfetalis

•   Obesitas

•   Umur yang lebih dari 35 tahun

D. Klasifikasi Preeklampsia

Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut :

Preeklampsia Ringan :

• Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang;
atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau
lebih .Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak
periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
• Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih
perminggu.
• Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter
atau midstream.

Preeklampsia Berat

• Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

• Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.
• Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .
• Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium.
• Terdapat edema paru dan sianosis.

 
 E.Patofisiologi Preeklamsia

Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan
hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero
plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia.
Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial.
Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors.
Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan
perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat
berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

F.Manifestasi Klinik Preeklampsia

 Pertambahan berat badan yang berlebihan

 Edema
 Hipertensi
 Proteinuria
 Pada preeklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal, diplopia, penglihatan
kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah

G.Pemeriksaan Penunjang Preeklampsia

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

•Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita
hamil adalah 12-14 gr% )

• Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )

•Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )

b. Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine.

c. Pemeriksaan Fungsi hati

• Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )

•LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat

•Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.

 •Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )

•Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )

o Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

d. Tes kimia darah

Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

2. Radiologi

a. Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas
janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

b. Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin lemah.

H.Diagnosis Preeklampsia

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

• Gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan
timbul proteinuria
• Gejala subyektif : sakit kepala didaerah frontal, nyeri epigastrium; gangguan visus;
penglihatan kabur, diplopia; mual dan muntah.
• Gangguan serebral lainnya: refleks meningkat, dan tidak tenang
• Pemeriksaan: tekanan darah tinggi, refleks meningkat dan proteinuria pada pemeriksaan
laboratorium

I.Pencegahan Preeklampsia

• Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti, mengenali tanda-tanda
sedini mungkin (preeklampsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya
penyakit tidak menjadi lebih berat.
• Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsi kalau ada faktor-
faktor predisposisi.
 • Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan, serta pentingnya
mengatur diit rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi protein, juga menjaga
kenaikan berat badan yang berlebihan.

J. Komplikasi Preeklampsia

Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk komplikasi antara
lain:

 Pada Ibu
• Eklampsia
• Solusio plasenta
• Pendarahan subkapsula hepar
• Kelainan pembekuan darah ( DIC )
• Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet count )
• Ablasio retina
• Gagal jantung hingga syok dan kematian.
 Pada Janin
• Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
• Prematur
• Asfiksia neonatorum
• Kematian dalam uterus
• Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal
 ASUHAN KEPERAWATAN PRE EKLAMPSIA

A. Pengkajian

Data yang dikaji pada ibu dengan preeklampsia adalah :

1. Data subyektif :

o Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
o Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, edema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
o Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM
o Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan preeklampsia atau eklampsia sebelumnya
o Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
o Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya

2. Data Obyektif :

– Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

– Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

– Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

– Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )

– Pemeriksaan penunjang ;

o Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan
interval 6 jam
o Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat
hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit
menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7
mg/100 ml
o Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
o Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak
o USG ; untuk mengetahui keadaan janin
o NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
B. Masalah Keperawatan

a. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
( vasospasme dan peningkatan tekanan darah )

b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta

c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan
lahir

d. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses
persalinan

C. PerencanaaN

Diagnosa keperawatan I :

Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu

Kriteria Hasil :

– Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

– Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 100-120/70-80 mmHg Suhu : 36-37 C

Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt

Intervensi :

1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam

R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH

2. Catat tingkat kesadaran pasien

R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak

3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan
respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )

R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru
yang mendahului status kejang

4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus

R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM

R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang

Diagnosa keperawatan II :

Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin

Kriteria Hasil :

– DJJ ( + ) : 12-12-12

– Hasil NST :

– Hasil USG ;

Intervensi :

1. Monitor DJJ sesuai indikasi

R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta

2. Kaji tentang pertumbuhan janin

R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR

3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas
janin turun )
R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin

4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM

R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin

5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST

R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

Diagnosa keperawatan III :

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi
rasa nyerinya

Kriteria Hasil :

– Ibu mengerti penyebab nyerinya

– Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

Intervensi :

1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien

R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan
perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya

2. Jelaskan penyebab nyerinya

R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif

3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi
paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi

4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

R/. untuk mengalihkan perhatian pasien

Diagnosa keperawatan IV :

Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses
persalinan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :

– Ibu tampak tenang

– Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan

– Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

Intervensi :

1. Kaji tingkat kecemasan ibu

R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian
sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa

3. Jelaskan mekanisme proses persalinan

R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang
maladaptif

2. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif

R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif

3. Beri support system pada ibu

R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada
asehingga dapat membawa ketenangan hati

D. Implementasi

Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R  
DENGAN MASALAH
PREEKLAMSIA BERAT

A.    PENGKAJIAN
1.   Biodata
a.             Identitas klien
Nama : Ny.R
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protesttan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa :
Alamat :
b.      Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.s
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa :
Alamat :
Hub dg klien : suami
2.   Riwayat Kesehatan.
a.       Keluhan utama: mengeluh mual muntah
b.      Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS untuk menjalani
perawatan medis
c.       Riwayat kesehatan dahulu:
d.      Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.
e.       Genogram: -
f.       Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3.      Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada
anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat
perawatan yang optimal.
b. Pola aktivitas- latihan:
Aktivit 0 1 2 3 4
as
Makan x
Minum x
Elimin x
asi
Mobili x
sasi
Berpak x
aian

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dengan alat Bantu
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan peralatan
4 : tergantung total
4.  Pemeriksaan fisik
a.       Aktivitas
Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.
Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b.      Sirkulasi
Gejala : penurunan oksegen
Tanda :

c.       Abdomen
Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )
Palpasi :
Ø Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak,
noduler
Ø Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah
kanan.
Ø Leopold III : teraba masa keras, terfiksir
Ø Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
Auskultasi : BJA 142 x/1’ regular
Eliminasi
Gejala : proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria
d.      Makanan / cairan
Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah
Tanda : nyeri epigastrium,
e.       Integritas ego
Gejala : perasaan takut.
Tanda : cemas.
f.       Neurosensori
Gejala : hipertensi
Tanda : kejang atau koma
g.      Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.
Tanda : gelisah,
h.      Pernafasan
Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor
Tanda : irama teratur, bising tidak ada
i.        Keamanan
Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
Tanda :
j.        Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus

B.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Darah lengkap: trombositopeni
2.      Urin : proteinuria, oliguri
3.      USG

C.    DATA FOKUS

Data subyektif:
·         klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
·         P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut
·         S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
·         klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
·         klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
·         klien tampak pucat, dehidrasi
·         klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
·         klien tampak lemah, bedrest

D   ANALISA DATA

NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Pola nafas tidak Deformitas dinding
DO : efektif dada (adanya edema
- Dipsnea pada paru)
- Napas pendek
- Nyeri dada
- batuk
 - hemoptisis
- pembesaran limpa
- hipoksia
2. DS: klien Nyeri akut Agen cidera biologi
mengatakan anaknya
mengalami nyeri
hebat pada daerah
perut P: nyeri
berkurang setelah
minum obat Q: nyeri
berat R: nyeri pada
daerah perut S: skala
8 T: nyeri terasa
selama 3 menit
sekali DO: klien
tampak menahan
nyeri
3. DS: klien Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
mengatakan susah nutrisi kurang dari dalam
makan karena sering kebutuhan tubuh memasukkan/mencerna
mual muntah DO: makanan karena faktor
klien tampak kurus, biologi
lemah, anoreksia,
konjungtiva pucat
4. DS: ibu klien Resiko kekurangan Retensi garam dan air
mengatakan sering volume cairan
merasa haus DO:
klien tampak lemah,
bedrest, dehidrasi,
turgor kulit lambat
5. Ds : Gangguan eliminasi Sindroma nefrotik
Do : urin (penurunan filtrasi)
 - Pasien selalu merasa
ingin BAK (anyang-
anyangan)
- Pasien merasa nyeri
saat awal setelah
BAK
- Dipermukaan saluran
kencing bawah
(orifisium uretra)
merah (eritematus)
dan membengkak
(oedema)
6. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif
DO :
- Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 8
- Tampak terpasang
kateter

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife
N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Wk Implementas Evaluas
o t i i
1 Pola nafas tidak Setelah - Buka jalan - Agar 09. 1. Membuka S:-
efektif b/d dilakukan nafas memudahk 00 jalan nafas O : Pola
Deformitas tindakan dengan an dengan nafas
dinding dada keperawatan tehnik chin bernapas tehnik chin klien
(adanya edema selama 1 X lift dengan lift lancar
pada paru) 24 jam lancar 09. A:
diharapkan - Posisikan - Untuk 10 2. Tujuan
pola nafas klien untuk memenuhi memposisika tercapai
klien normal memaksima kebutuhan n klien untuk ,
dengan lkan O2 klien memaksimal masalah
kriteria hasil: ventilasi 09. kan ventilasi teratasi
Respiratory - - 15 3. P:
status: Identifikasi Mencegah mengidentifi Pertaha
Ventilation( jika pasien terjadinya kasi jika nkan
0703) perlu hipoksia pasien perlu interven
- Respirasi pemasangan 09. pemasangan si
dalam batas alat jalan 20 alat jalan
normal nafas buatan - Untuk nafas buatan
- Mudah - Auskultasi mengetahui 4.
bernafas suara nafas, adanya mengauskult
- Tidak ada catat adanya suara nafas 09. asi suara
dipsnea suara nafas tambahan 30 nafas, catat
- TTV tambahan - Untuk adanya suara
normal - Monitor mengetahui nafas
respirasi dan respirasired tambahan
status O2 dan 09. 5.
kebutuhab 35 memonitor
O2 respirasi dan
- Observasi - status O2
 TTV Mengetahu
i keadaan 6.
umum mengobserv
klien asi TTV
2 Nyeri akut Setelah 1. Kaji - 09. 1. mengkaji S:
berhubungan dilakukan secara Mengindik 40 secara Klien
dengan Agen asuhan komprehens asikan komprehensi mengat
cidera biologi keperawatan if tentang terjadinya f tentang akan
selama 1 x nyeri komplikasi. nyeri nyeri
24 jam meliputi: meliputi: sudah
diharapkan lokasi, lokasi, berkura
nyeri karakteristik karakteristik, ng
berkurang , dan onset, dan onset, O:
dengan durasi, durasi, wajah
kriteria hasil: frekuensi, frekuensi, klien
Pain control kualitas, 09. kualitas, terlit
(1605) intensitas/be - Dapat 50 intensitas/be tidak
· Mengenali ratnya nyeri, membandin ratnya nyeri, meringi
faktor dan faktor- gkan nyeri dan faktor- s
penyebab faktor yang ada faktor menaha
· presipitasi dari nyeri presipitasi n nyeri
Menggunaka 2. Kaji sebelumny 2. mengkaji A:
n metode pengalaman a 09. pengalaman Tujuan
pencegahan individu 55 individu tercapai
· terhadap terhadap ,
Menggunaka nyeri, - nyeri, Masala
n metode keluarga, Penggunaa keluarga, h
pencegahan dengan n persepsi dengan nyeri teratasi
non nyeri kronis diri/ kronis P:
analgetik 3. Evaluasi perilaku Pertaha
untuk tentang untuk 3. nkan
mengurangi keefektifitan menghilang 10. mengevaluas interven
nyeri dari kan nyeri 00 i tentang si
· tindakan dapat keefektifitan
Menggunaka mengontrol membantu dari tindakan
n analgetik nyeri yang pasien mengontrol
sesuai telah mengatasin nyeri yang
kebutuhan digunakan ya lebih telah
· efektif digunakan
Melaporkan 4. 10.
gejala pada 4. Berikan Informasi 15
tenaga informasi tentang
kesehatan tentang nyeri dapat 4.
· Mengenali nyeri seperti membantu memberikan
gejala-gejala penyebab, dalam informasi
nyeri berapa lama menurunka tentang nyeri
· Mencatat terjadi, dan n persepsi 10. seperti
pengalaman tindakan nyeri 20 penyebab,
tentang nyeri pencegahan berapa lama
sebelumnya 5. Berikan terjadi, dan
· analgetik 5.Analgetik tindakan
Melaporkan sesuai diberikan pencegahan
nyeri yang anjuran untuk nyeri
sudah ringan 5.
terkontrol yang tidak memberikan
Keterangan hilang analgetik
penilaian 6. Beritahu dengan sesuai
NOC: dokter jika tindakan anjuran
1. Tidak tindakan kenyamana
dilakukan berhasil atau n.
sama sekali terjadi 6.Untuk
2. Jarang keluhan melanjutka 6.
 dilakukan n terapi memberitauk
3. Kadang selanjutnya an dokter
dilakukan jika tindakan
4. Sering berhasil atau
dilakukan terjadi
5. Selalu keluhan
dilakukan
3 Ketidakseimba Setelah 1. Kaji 1. Untuk 10. 1. mengkaji S:
ngan nutrisi dilakukan adanya mengetahui 30 adanya Klien
kurang dari asuhan alergi apakah alergi mengat
kebutuhan keperawatan makanan pasien ada makanan akan
tubuh selama 3 x alergi sudah
berhubungan 24 jam makanan 10. tidak
dengan diharapkan 2. Anjurkan 2. intake fe 35 2. merasa
Ketidakmampu nafsu makan pasien untuk dapat menganjurka mual
an dalam klien normal meningkatk meningkatk n pasien O:
memasukkan/m lagi dengan an intake Fe an untuk Klien
encerna kriteria hasil: 3. Berikan kekuatan 10. meningkatka sudah
makanan Nutritional substansi tulang 40 n intake Fe tidak
karena faktor status gula 3. terlihat
biologi (1004) 3. substansi memberikan lemas,
· gula dapat substansi konjung
Stamina,Ten 4. Berikan meningkatk 10. gula tiva
aga makanan an energi 45 normal
· Kekuatan yang pasien A:
menggengga terpilih( sud 4. Untuk 4. Tujuan
m ah memenuhi memberikan tercapai
· dikonsultasi status gizi makanan ,
Penyembuha kan dengan pasien 11. yang Masala
n jaringan ahli gizi) 00 terpilih( suda h
· Daya tahan 5. Ajarkan h teratasi
 tubuh pasien 5. Catatan dikonsultasi P:
· Tidak ada bagaimana harian kan dengan Pertaha
penurunan membuat makanan ahli gizi) nkan
BB yg catatan dapat 5. interven
berlebih makanan mengetahui memberikan si
Keterangan harian asupan pasien
penilaian nutrisi bagaimana
NOC: pasien membuat
1. Tidak catatan
pernah makanan
menunjukka hari
n
2. Jarang
menunjukka
n
3. Kadang
menunjukka
n
4. Sering
menunjukka
n
5. Selalu
menunjukka
n
4 Resiko Setelah 1. 1. Untuk 11. 1. S:
kekurangan dilakukan Pertahankan mengetahui 15 mempertaha Klien
volume cairan asuhan catatan perubahan nkan catatan mengat
berhubungan keperawatan intake intake intake output akan
dengan retensi selama 3 x output urin output urin urin yang di tidak
garam dan air 24 jam yang di buat klien 11. buat merasa
diharapkan 2. Monitor 2.antisipasi 25 lemah
klien dapat adanya terjadinya 2. memonitir O
tidak ada status dehidrasi adanya :Tugor
resiko dehidrasi berat 11. status kulit
kekurangan 3.untuk 30 dehidrasi normal
volume 3. Monitor memberika A:
cairan hasil lab. n tindakan 3. Tujuan
dengan yang sesuai yang sesuai memonitor tercapai
kriteria hasil: dengan dengan hasil lab. ,
· retensi kondisi yang sesuai Masala
Mempertaha cairan klien 11. dengan h
nkan urin 35 retensi teratasi
output sesuai 4.untuk cairan P:
dengan usia 4. Monitor mengetahui Pertaha
dan BB TTV keadaan nkan
· TTV dalam umum 11. interven
batas normal klien 40 4. si
· Elastisitas 5.Untuk memonitor
turgor kulit 5. memulihka TTV
normal Kolaborasi n energi
· Tidak ada pemberian pasien 12.
tanda-tanda cairan atau 00
dehidrasi makanan/ 6. Untuk 5.
· Membran infus mengetahui mengkolabor
mukosa 6. Monitor intake 12. asikan
lembab status nutrisi nutrisi 10 pemberian
· Tidak ada pasien cairan atau
rasa haus 7. Dorong 7. makanan/
berlebihan masukan Mengoptim infus
Keterangan oral alkan 6.
penilaian keadaan memonitor
NOC: pasien agar status nutrisi
 1. Tidak kembali
dilakukan normal 7.
sama sekali mendorong
2. Jarang masukan
dilakukan oral
3. Kadang
dilakukan
4. Sering
dilakukan
5. Selalu
dilakukan
5 Gangguan Setelah - Monitor - Untuk 12. 1. S:-
eliminasi urin dilakukan pengeluaran mengetahui 20 memonitor O:
berhubungan tindakan urin warna, pengeluaran Klien
dengan keperawatan termasuk frekuensi, urin BAK
sindroma selama 1 x frekuensi, volume dan termasuk dengan
nefrotik 24 jam warna, senyawa frekuensi, normal
(penurunan eliminasi volume, dan yang warna, A:
filtrasi) urin klien senyawa terkandung volume, dan Tujuan
dalam yang dalam senyawa tercapai
rentang terkandung urine yang 12. yang ,
normal didalamnya di 30 terkandung Masala
dengan - Monitor keluarkan didalamnya h
urinary tanda dan oleh teratasi
elimination gejala paisen. 2. P:
kriteria adanya - Untuk memonitor Pertaha
hasil : retensi urin mengetahui tanda dan nkan
- Frekuensi tanda dan 12. gejala interven
eliminasi gejala yang 35 adanya si
urin dalam terjadi pada retensi urin
rentang - Catat pasien pada
 normal waktu saat terjadi
pengeluaran retensi 12.
urin terakhir urine. 40 3. mencatat
- Tidak ada - Untuk waktu
bengkak dan - Ajarkan mengetahui pengeluaran
memerah pasien untuk pengeluara urin terakhir
pada saluran minum n urin
kemih secara pasien 12. 4.
lancar yaitu - Untuk 50 mengajarkan
- Tidak ada 8 gelas membantu pasien untuk
sekret/cairan sehari pasien minum
nanah keluar dalam secara lancar
dari saluran - Anjurkan memasukk yaitu 8 gelas
kencing klien untuk an cairan sehari
mengenali secara
- Urin tidak adanya ISK optimal. 5.
mengandung yang - Untuk mengajarkan
protein berkelanjuta membantu klien untuk
glukosa n pasien mengenali
ataupun mengetahui adanya ISK
keton gejala yang
apbila ISK berkelanjuta
kembali. n
6 Resiko infeksi Setelah - - Untuk 14. 1. S:-
berhubungan dilakukan Pertahankan mencegah 15 Mempertaha O:
dengan tindakan tehnik terjadinya nkan tehnik Tidak
tindakan keperawatan isolasi infeksi isolasi terpasan
invasife selama 2x24 - Batasi - Untuk 14. 2. g
jam, pengunjung mengurang 30 membatasi kateter
diharapkan bila perlu i resiko pengunjung A:
pasien infeksi dari bila perlu Tujuan
mampu - pengunjun 14. tercapai
mengkontrol Instruksikan g 40 3. ,
terjadinya pada - Untuk mengintruksi Masala
infeksi pengunjung mencegah kan pada h
dengan untuk penyebaran pengunjung teratasi
criteria hasil: mencuci pathogen untuk P:
Risk tangan saat terhadap mencuci Pertaha
Control berkunjung pengunjun 14. tangan saat nkan
(1902) dan setelah g 45 berkunjung interven
- faktor berkunjung dan setelah si
resiko dari - berkunjung
lingkungan Pertahankan - Untuk 4.
terpantau lingkungan mengurang mempertaha
- strategi aseptic i 14. nkan
kontrol selama penyebaran 55 lingkungan
resiko pemasangan pathogen aseptic
berkembang alat selama
dengan - Untuk pemasangan
efektif - mempertah alat
- memonitor Tingkatkan ankan 15.
perubahan intake asupan 00 5.
status nutrisi nutrisi mmeningkat
kesehatan klien kan intake
- nutrisi
melaksanaka - Antibiotic
n strategi - Berikan sebagai
kontrol terapi pelindung
resiko yang antibiotic tubuh 6.
terpilih bila perlu untuk memberikan
Skala: menolak terapi
Tidak pernah pathogen antibiotic
sampai yang bila perlu
diperlihatkan merugikan
1.tidak bagi tubuh
diperlihatkan
2.jarang
diperlihatkan
3.kadang-
kadang
diperlihatkan
4.sering
diperlihatkan
5.konsisten
diperlihatkan
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid I. Media Aesculapius
FKUI

Prawirohardjo S, Hanifa W. 2005. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu

Kebidanan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaa Sarwono Prawiroharjo.

Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu kandungan edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bian Pustaka

Ai yeyeh rukiyah. (2010). Asuhan kebidanan (patologi). Jakarta:Trans info media

Mitayana.(2012). Asuhan keperawatan maternitas. Jakarta: salemba medika.