FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

I. PENGKAJIAN

A. Identitas :
1. Klien
a. Nama : Yuyun Yuniawati
b. Umur : 52 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Kawin
e. Pendidikan : SLTA
f. Agama : Protestan
g. Pekerjaan : Swasta
h. Alamat : Jl. Kol Enjo Martadisastra Rt 4/5
i. No. RM : 356149
j. Diagnosa Medik : Abses Labiya Mayora
k. Tanggal masuk : 14 Juni 2021
l. Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2021
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. Yahuda Amung
b. Umur : 54 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : SLTA
e. Agama : Protestan
f. Pekerjaan : Swasta
g. Alamat : Jl. Kol Enjo Martadisastra Rt 4/5
h. Hubungan keluarga : Suami

B. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada labia mayora
 C. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang dengan keluhan benjolan di labia mayora sejak 3 hari. Demam (+) naik turun, mual muntah (-), BAB/BAK
(DBN), susah tidur karena nyeri, dan sulit berjalan.

D. Riwayat Kesehatan yang lalu :

Klien mengatakan sejak kanak-kanak tidak memiliki penyakit seperti sekarang, tidak pernah mengalami kecelakaan. Klien
pernah di rawat dengan penyakit Hipoglikemi dan DM type 2 sejak 05 Desember 2019, tidak pernah melakukan operasi. Klien
tidak memiliki riwayat alergi.

E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram :

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga klien tidak ada penyakit turunan dan tidak ada yang memiliki penyakit seperti
yang diderita oleh klien.
F. Pola Kebisaan sShari-hari (di rumah dan di RS)

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit/Sebelum di RS Saat Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari …………………………………… ……………………………
b. Nafsu makan: baik/tidak ………… …………

Alasan : mual/ muntah/ …………………………………… ……………………………

………… …………
sariawan/ …lain-lain
…………………………………… ……………………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan
………… …………
d. Makanan yang tidak disukai
…………………………………… ……………………………
e. Makanan yang membuat alergi
………… …………
f. Makanan pantangan …………………………………… ……………………………
g. Makanan diet ………… …………
h. Penggunaan obat-obatan …………………………………… ……………………………
sebelum makan ………… …………
i. Penggunaan alat bantu (NGT, …………………………………… ……………………………

dll) ………… …………

2. Pola Eliminasi …………………………………… ……………………………

a. BAK: ………… …………
1) Frekuensi : ……x/hari …………………………………… ……………………………

2) Warna :…………….. ………… ……………………………

…………………………………… ……………………
3) Keluhan :……………..
………… ……………………………
4) Penggunaan alat bantu
…………………………………… …………
(kateter,dll)
 b. BAB: ………… ……………………………
1) Frekuensi :…..x/hari …………………………………… …………

2) Waktu :……………. ………… ……………………………

…………………………………… …………
3) Warna :…………….
………… ……………………………
4) Keluhan :…………….
…………………………………… …………
5) Konsistensi :…………….
………… ……………………………
6) Penggunaan Laksatif
…………………………………… …………
(ya/tidak, jika ya tuliskan ………… ……………………………
nama obatnya) …
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :…………x/hari …………………………………… ……………………………

2) Waktu ………… …………

…………………………………… ……………………………
:Pagi/Sore/Malam
………… …………
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:…………x/hari
…………………………………… ……………………………
2) Waktu : Pagi/ Siang/
………… …………
Setelah makan/ Sebelum …………………………………… ……………………………
tidur ………… …………
c. Cuci Rambut …………………………………… ……………………………
Frekuensi : ………… …………
……………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur siang : …………………………………… ……………………………
 ….jam/ hari ………… …………
b. Lama Tidur malam: …………………………………… ……………………………

….jam/ hari ………… …………

…………………………………… ……………………………
c. Kebiasaan sebelum tidur:
………… …………
…………..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Siang/ …………………………………… ……………………………
Malam ……….. …………

b. Olah raga: Ya/Tidak …………………………………… ……………………………

………… …………
c. Jenis Olah Raga: ……………
…………………………………… ……………………………
d. Frekuensi olah raga: ………..
………… …………
x/mgg
…………………………………… ……………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas
………… …………
(pergerakan tubuh/mandi/ …………………………………… ……………………………
mengenakan pakaian/sesak ………… …………
setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak Klien mengatakan tidak pernah Klien mengatakan tidak
1) Frekuensi :……………… merokok dan memakai minuman pernah merokok dan

2) Jumlah :……………… keras/NAPZA memakai minuman

keras/NAPZA
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/NAPZA:
Ya/Tidak
 1) Frekuensi :……………..
2) Jumlah :……………..
3) Lama Pemakaian

G. Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Berat badan : 46 kg
2. Tinggi badan : 155 cm
3. Tekanan Darah : 141/86 mmHg
4. Nadi : 110 x/menit
5. Frekuensi Nafas : 20 x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,4 ˚C
7. Keadaan Umum: [ ] Ringan [ √ ] Sedang [ ] Berat
Tingkat Kesadaran:
a. Kualitas : Composmentis
b. Kuantitas:
Respon motorik :6
Respon verbal :5
Respon membuka mata :4
_____________
Jumlah : 15

H. Pemeriksaan Sistematis (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala:
a. Mata :
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b. Hidung:
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........................................................................................................................
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c. Telinga :
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........................................................................................................................
........................................................................................................................
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d. Mulut dan hidung :
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........................................................................................................................
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e. Leher :
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........................................................................................................................
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2. Thorak dan fungsi pernapasan:
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 3. Pemeriksaan jantung:
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4. Pemeriksaan Abdomen :
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5. Kulit dan ekstremitas:
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6. Genitalia :
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I.

I. Data Psikologi :
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 J. Data Sosial:
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..................................................................................................................................
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K. Data Spiritual :
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L. Data Penunjang : ( hasil pemeriksaan laboratorium dll)

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M. Program therapi dan penatalaksanaan :

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II. ANALISA DATA

 Data senjang Masalah Keperawatan Penyebab

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. ..........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. ..........................................................................................................

III. RENCANA PERAWATAN

 Ruangan :
Dx medis :
Nama Klien :

No Tgl Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan & Data
Penunjang
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
& keperawatan IMPLEMENTASI nama
Jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
Subyektif:

Objektif:

Analisa :

Planning :