FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

I. PENGKAJIAN

A. Identitas :
1. Klien
a. Nama : An. M
b. Umur : 10 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Belum Menikah
e. Pendidikan : SD
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Alamat : Jl. Mawar No. 19 Bogor
i. No. RM : 15.10.19
j. Diagnosa Medik : Keracunan
k. Tanggal masuk : 10 April 2021
l. Tanggal Pengkajian : 10 April 2021
2. Penanggung Jawab
a. Nama: Ny. F
b. Umur : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SMP
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Jl. Mawar No. 19 Bogor
h. Hubungan keluarga : Ibu

B. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh mules, sakit perut, muntah, diare, pusing
 C. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke RS diantar oleh ibunya pada tanggal 10 April 2021 dengan keluhan muntah disertai diare, pusing dan
selang beberapa saat dia tidak sadarkan diri. Saat dibawa ke RS sempat mengalami kejang.

D. Riwayat Kesehatan yang lalu :

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit masa kecil, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Pasien pernah masuk RS
karena demam. Pasien tidak pernah menjalani operasi. Pasien tidak memiliki alergi makanan, obat dan lainnya.

E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram :

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan

Genogram
F. Pola Kebisaan sShari-hari (di rumah dan di RS)

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit/Sebelum di RS Saat Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari Ibu klien mengatakan klien Ibu klien mengatakan
b. Nafsu makan: baik/tidak makan 2-3 x sehari dengan nafsu makan klien
Alasan : mual/ muntah/ porsi terkadang tidak habis
berkurang ketika di Rs
Minum 8-9 gelas
sariawan/ …lain-lain
c. Porsi makanan yang dihabiskan Sering jajan makanan yang
d. Makanan yang tidak disukai lewat didepan rumah
e. Makanan yang membuat alergi
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obatan
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT,
dll)

2. Pola Eliminasi …
a. BAK: BAB : normal sebelum diare. BAB : klien memakai
1) Frekuensi : ……x/hari Ketika diare BAB encer dan pampers,tekstur encer
2) Warna :…………….. banyak dengan bau khas dan banyak
warna hijau
3) Keluhan :…………….. BAK: lancar
4) Penggunaan alat bantu BAK : lancar
(kateter,dll)
 b. BAB:
1) Frekuensi :…..x/hari
2) Waktu :…………….
3) Warna :…………….
4) Keluhan :…………….
5) Konsistensi :…………….
6) Penggunaan Laksatif
(ya/tidak, jika ya tuliskan
nama obatnya)
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi Ibu klien mengakatakan Klien mandi hanya di
1) Frekuensi :…………x/hari klien mandi 2x sehari lap saja
2) Waktu dirumah
:Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:…………x/hari
2) Waktu : Pagi/ Siang/
Setelah makan/ Sebelum
tidur
c. Cuci Rambut
Frekuensi :
……………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur siang : Ibu klien mengatakan klien Ibu klien mengatakan
 ….jam/ hari tidur 10 jam sehari, 2 jam klien sering terbangun
b. Lama Tidur malam: tidur siang, 8 jam tidur dimalam hari
….jam/ hari malam
c. Kebiasaan sebelum tidur:
…………..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Siang/ …………………………………… ……………………………
Malam ……….. …………

b. Olah raga: Ya/Tidak …………………………………… ……………………………

………… …………
c. Jenis Olah Raga: ……………
…………………………………… ……………………………
d. Frekuensi olah raga: ………..
………… …………
x/mgg
…………………………………… ……………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas
………… …………
(pergerakan tubuh/mandi/ …………………………………… ……………………………
mengenakan pakaian/sesak ………… …………
setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan Pasien tidak merokok dan Pasien tidak merokok dan
a. Merokok : Ya/Tidak meminum minuman keras/NAPZA meminum minuman
1) Frekuensi :……………… keras/NAPZA

2) Jumlah :………………
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/NAPZA:
Ya/Tidak
 1) Frekuensi :……………..
2) Jumlah :……………..
3) Lama Pemakaian

G. Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Berat badan : 22 kg
2. Tinggi badan : 135 cm
3. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
4. Nadi : 72 x/menit
5. Frekuensi Nafas : 25 x/menit
6. Suhu Tubuh : 37,5 ˚C
7. Keadaan Umum: [ ] Ringan [ ] Sedang [ V ] Berat
Tingkat Kesadaran:
a. Kualitas : Delirium
b. Kuantitas:
Respon motorik :5
Respon verbal :3
Respon membuka mata :3
_____________
Jumlah : 12

H. Pemeriksaan Sistematis (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala:
a. Mata :
 Inspeksi : Simetris,papebra kehitaman,konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak edema, tidak ada lesi/benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b. Hidung:
Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi/benjolan, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan sinus

c. Telinga :
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi/benjolan, tidak ada serumen/pendarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
d. Mulut :
Inspeksi : Simetris, Mukosa mulut sedikit kering, gigi utuh, tidak ada caries, keadaan mulut bersih.

e. Leher :
Inspeksi : Tidak ada lesi/benjolan, simetris
Palpasi : Resistensi terhadap fleksileher

2. Thorak dan fungsi pernapasan:

Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi/benjolan, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi vesikuler
3. Pemeriksaan jantung:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
4. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : Bentuk rata, tidak ada lesi/benjolan

Auskultasi :bissing usus 10x/menit

 Perkusi : Bunyi timpani

Palpasi : Terdapat nyeri tekan, Tidak ada benjolan.

5. Kulit dan ekstremitas:

EktremitasAtas

Inspeksi : Kulit terlihat kering, ektramitas lengkap

Palpasi : Kulit kering, turgor kulit buruk.
Ektremitasbawah
Inspeksi : kulit kering, eksremitas lengkap

6. Genitalia :
Jenis kelamin laki-laki, kebersihan genetalia baik.

I.

I. Data Psikologi :

Ibu klien mengatakan klien sering mengeluh dan meringis kesakitan diperutnya akibat diare

J. Data Sosial:
Selama klien dirawat,klien mengalami perubahan interaksi dengan keluarga dan aktivitasnya pun menurun

K. Data Spiritual :
Klien beragama islam,tetapi tidak melaksanakan sholat akibat keterbatasan aktifitas sehari-hari.

L. Data Penunjang : ( hasil pemeriksaan laboratorium dll)

 ............................................
…………………........................................................... ............................................................................................................
......................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................................................................

M. Program therapi dan penatalaksanaan :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

II. ANALISA DATA

Data senjang Penyebab Masalah Keperawatan

Defisit Volume Cairan Faktor makanan

Data Subjektif :
Ibu mengatakan anaknya
mengeluh mules, sakit perut , Masuk kedalam tubuh
muntah, diare mencapai usus halus

Peningkatan isi lumen

Data Objektif :
Diare bau khas warna hijau Hiperperistaltik

Penyerapan terganggu
 Muntah, diare

Kekurangan volume cairan

Data Subjektif : - Pola nafas tidak efektif Depresi SSP

Distress pernafasan depresi

cardiovaskular
Data Objektif :
Nafas tidak teratur
Obstruksi O2 (Hipoksia)

Lambung

Pola nafas tidak efektif

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Defisit volume cairan b.d muntah, diare

2. Pola nafas tidak efektif b.d obstruksi O2
3. Gangguan perfusi jaringan b.d kekurangan oksigen jaringan

III. RENCANA PERAWATAN

Ruangan : Anggrek
Dx medis : Keracunan
Nama Klien : An. M
No Tgl Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional
Keperawatan & Data
Penunjang
1. 10 Defisit volume Tupan :  Pantau intake & output,
April cairan b.d Defisit volume cairan teratasi karakter dan jumlah feses
2021 muntah,diare  Kaji ttv
Tupen :  Observasi kulit kering
Ds : ibu berlebihan dan membran
mengatakan Muntah & diare teratasi
mukosa, penurunan turgor
anaknya mengeluh kulit
mules, sakit perut,  Kolaborasi pemberian cairan
muntah & diare Setelah dilakukan tindakan parental sesuai indikasi
keperawatan selama 1x24 jam
Do : diare bau khas klien akan menunjukkan hasil :
 TTV dalam batas
berwarna hijau
normal
 Turgor kulit membaik
 Tidak ditemukan
dehidrasi
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : An. M
Ruang Rawat : Anggrek
Diagnosa Medis : Keracunan
Tgl No Dx Paraf &
& keperawatan IMPLEMENTASI nama
Jam
I
10/0
4/20
21
Jam
10.0
0
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An. M
Ruang Rawat : Anggrek
Diagnosa Medis : Keracunan
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
11 I Subyektif:
Ap
ril
202 Objektif:
1

Analisa :

Planning :