N MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

o
1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) Tujuan:
 Nyeri kepala  Nyeri berkurang/dalam batas toleransi
 Nyeri di ekstermitas  Skala nyeri 1 – 0
 Nyeri di perut  Klien tidak menunjukkan tanda – tanda fisik sebagaimana dalam kondisi
 Nyeri di punggung nyeri akut
2. Pola nafas tidak efektif Tujuan:
 Sesak  Pola nafas teratur
 RR normal 16 – 24 kali per menit
 Klien dalam keadaan tenang dan tidak gelisah
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan:
 Batuk/pilek  Tidak terdapat benda asing atau secret
 Jalan nafas bersih
4. Defisit volume cairan Tujuan:
 Muntah  Tidak terdapat tanda – tanda dehidrasi (bibir pecah – pecah)
 Tidak nafsu makan  Nafsu makan dalam batas normal
 BAB >3x dalam sehari  Turgor kulit elastis (kecuali pada lansia)
 Asupan cairan terpenuhi
5. Gangguan termoregulasi (hipertermi) Tujuan:
 Fibris (suhu tubuh >37,5ºC)  Suhu tubh dalam batas normal (36ºC – 37,5ºC)
 Mukosa bibir kering  Tidak terdapat tanda – tanda dehidrasi
 Asupan cairan terpenuhi
6. Gangguan citra tubuh Tujuan:
 Luka bakar/luka amputasi  Harga diri klien meningkat
 Alergi/bentol – bentol  Klien tidak menunjukkan perilaku rendah diri dengan kondisi tubuhnya
 Luka robek
 Terdapat benjolan pada bagian tubuh
7. Resiko terhadap infeksi Tujuan:
 Tertusuk paku  Suhu tubuh dalam batas normal (36ºC – 37,5ºC)
 Luka gigitan binatang  Tidak terdapat tanda – tanda terjadinya infeksi
N MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR
o
8. Gangguan integritas kulit Tujuan:
 Terdapat luka pada kulit (gatal/robek/bakar/tusuk)  Ukuran luka berkurang
 Integritas kulit baik
 Turgor kulit baik/elastis (bukan pada lansia)
9. Gangguan perfusi jaringan perifer atau serebral Tujuan:
 Penurunan kesadaran  Kesadaran menigkat
 Pucat  Klien tidak nampak pucat
 Sesak  Akral hangat
 Akral dingin  RR dalam batas normal (16 – 24x permenit)
 Konjungtiva anemis  Konjungtiva ananemis
10. Gangguan pertukaran gas Tujuan:
 Sesak  Klien dalam kondisi tenang/tidak gelisah
 Penurunan kesadaran  Kesadaran meningkat
 Gelisah  Akral hangat
 Akral dingin  Tidak pucat
 Pucat  RR dalam batas normal (16 – 24x permenit)
 Nafas bau asam
11. Penurunan curah jantung Tujuan:
 Lemas  Lemas berkurang
 Sesak  Sesak berkurang / RR dalam batas normal
 Ekstermitas oedem  Oedem pada ekstermitas berkurang
 pucat  Klien tidak pucat
 TINGKAT KESADARAN MANUSIA

N TINGKAT KESADARAN PENGERTIAN

o
Kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap
1. Composmentis (GCS 15 – 14)
lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa dengan baik.
2. Apatis (GCS 13 – 12) Kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
Kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu
3. Delirium (GCS 11 – 10)
dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi, serta meronta – ronta.
Kondisi seseorang yang mengantuk namun masih dapat sadar bila dirangsang, tetapi bila
4. Somnolen (GCS 9 – 7)
rangsangan berhenti akan tertidur kembali.
Kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun masih dapat dibangunkan dengan
5. Sopor (GCS 6 – 5) rangsangan yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap pertanyaan, tidak dapat
6. Semi coma (GCS 4) dibangunkan sama sekali, respons terhadap nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil
masih baik.
Penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak memberikan respons terhadap rangsangan
7. Coma (GCS 3) nyeri, dan tidak ada gerakan sama sekali (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin pula tidak terdapat reflek pupil terhadap cahaya).
 GLASGOW COMA SCALE PADA BAYI
Eye (Respon membuka mata)
(4) : Spontan atau membuka
mata dengan sendirinya tanpa
adanya rangsangan.
(3) : Dengan rangsangan suara
atau membuka mata saat
diperintah.
(2) : Dengan rangsangan nyeri.
(1) : tidak adanya respon.
GLASGOW COMA SCALE PADA
DAN ANAK
Verbal (Respon verbal atau ucapan)
(5) : Berbicara atau mengoceh
seperti biasa.
(4) : Menangis lemah.
(3) : Menangis karena diberi
rangsangan nyeri.
(2) : Merintih karena diberi
rangsangan nyeri.
(1) : Tidak ada respon suara.
DEWASA
Motorik (Respon gerakan)
(6) : Bergerak spontan.
(5) : Menarik anggota gerak saat
diberi rangsangan sentuhan.
(4) : Menarik anggota gerak saat
diberi rangsangan nyeri.
(3) : Flexi abnormal, salah satu
tangan atau keduanya menekuk
saat diberi rangsangan nyeri.
(2) : Extensi abnormal, salah satu
tangan atau keduanya bergerak
lurus (extensi) di sisi tubuh saat
diberi rangsangan nyeri.
(1) : tidak ada respon gerakan.
 Eye (Respon membuka mata)
(4) : Spontan atau membuka
mata dengan sendirinya tanpa
adanya rangsangan.
(3) : Dengan rangsangan suara
(dilakukan dengan meminta
pasien untuk membuka mata).
(2) : Dengan rangsangan nyeri,
(memberikan rangsangan nyeri
misalnya menekan kuku jari).
(1) : tidak adanya respon
meskipun telah diberikan
rangsangan yang kuat sekalipun.
Verbal (Respon verbal atau ucapan)
(5) : Orientasi baik, bicara
dengan jelas.
(4) : Bingung, berbicara
mengacau (berulang-ulang),
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : Mengucapkan kata-kata
yang tidak jelas.
(2) : Mengeluarkan suara tanpa
arti (mengerang).
(1) : Tidak ada respon suara.
Motorik (Respon gerakan)
(6) : Mengikuti perintah permeriksa.
(5) : Melokalisir nyeri, menjangkau dan
menjauhkan stimulus saat diberi
rangsangan nyeri.
(4) : Withdraws, menghindar atau
menarik tubuh untuk menjauhi
stimulus saat diberi rangsangan nyeri.
(3) : Flexi abnormal, salah satu tangan
atau keduanya menekuk saat diberi
rangsangan nyeri.
(2) : Extensi abnormal, salah satu
tangan atau keduanya bergerak lurus
(extensi) di sisi tubuh saat diberi
rangsangan nyeri.
(1) : tidak ada respon gerakan.