Anda di halaman 1dari 1

4

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

, 20
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
Sebenar-benarnya
Dan apabila terdapat keterangn yang
Dipalsukan saya bersedia dituntut secara
Hukum

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Calon Yang Bersangkutan
Foto Calon
4x6
Berwarna

*)Coret yang tidak perlu