No Kegiatan P1

Sumber Perencanaan RUK RPK

cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi di posyandu (TERPADU)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
1
cakupan program tahun lalu, target
pemantauan kesehatan bayi dan balita (pengukuran yang diberikan Dinas Kesehatan,
2 pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian vit A Y Y
imunisasi dasar lengkap) juknis BOK

cakupan program tahun lalu, target

yang diberikan Dinas Kesehatan,
Sweeping dan DOFU (Drop Out Follow Up) pelayanan juknis BOK
imunisasi
Y Y

3
cakupan program tahun lalu, target
Surveilans KIPI
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
4
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi anak sekolah (BIAS)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
5
cakupan program tahun lalu, target
Sosialisasi BIAS
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
6
cakupan program tahun lalu, target
Bulan Imunisasi anak sekolah
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
7
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Validasi Data hasil cakupan Imunisasi Y Y

8
cakupan program tahun lalu, target
Distribusi vaksin
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
9
 Bulan : Januari
Evaluasi Indikator Manajemen Program Imunisasi
P2
Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Lengkap lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK SIP lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung
Juknis, KAK Buku register,BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Buku Kuning/buku
Komunikasi langsung tidak
Juknis, KAK pencatatan imunisasi/ buku tidak lengkap
dengan darbin lengkap
register imunisasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Buku pencatatan stok vaksin lengkap
dengan darbin lengakp
m Imunisasi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian Ket RTL

lengkap sesuai

lengkap sesuai

kegiatan sweping belum bisa meningkatkan kesadaran

mencakup semua sasaran yang masyarakat akan pentingnya
lengkap tidak sesuai
akan di sweping karena imunisasi sehingga cakupan
ketidakmampuan petugas imunisasi meningkat

masing masing pustu sudah Membuat buku log penerimaan

tidak lengkap sesuai
memiliki buku ekspedisi pengiriman laporan
laporan tapi pemegang program
belum memilikinya

lengkap sesuai
No Kegiatan P1
Sumber Perencanaan RUK RPK
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi di posyandu (TERPADU)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
1
cakupan program tahun lalu, target
pemantauan kesehatan bayi dan balita (pengukuran yang diberikan Dinas Kesehatan,
2 pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian vit A Y Y
imunisasi dasar lengkap) juknis BOK

cakupan program tahun lalu, target

yang diberikan Dinas Kesehatan,
Sweeping dan DOFU (Drop Out Follow Up) pelayanan
juknis BOK
imunisasi Y Y

3
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Surveilans KIPI Y Y

4
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi anak sekolah (BIAS)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
5
cakupan program tahun lalu, target
Sosialisasi BIAS
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
6
cakupan program tahun lalu, target
Bulan Imunisasi anak sekolah
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
7
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Validasi Data hasil cakupan Imunisasi Y Y

8
cakupan program tahun lalu, target
Distribusi vaksin
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
9
 Bulan : Februari
Evaluasi Indikator Manajemen Program Imunisasi
P2
Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK SIP lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung
Juknis, KAK Buku register,BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Komunikasi langsung
Juknis, KAK BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Buku Kuning/buku
Komunikasi langsung tidak
Juknis, KAK pencatatan imunisasi/ buku tidak lengkap
dengan darbin lengkap
register imunisasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Buku pencatatan stok vaksin lengkap
dengan darbin lengakp
m Imunisasi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian Ket RTL

lengkap sesuai

dalam sekali jalan kegiatan sweping

meningkatkan kesadaran
baru bisa mengunjungi 2 sampai 3
masyarakat akan pentingnya
lengkap tidak sesuai sasaran karena sebaran lokasi
imunisasi sehingga cakupan
tempat tinggal penduduk yang
imunisasi meningkat
berjauhan

kegiatan susveilans KIPI belum bisa

mencakup semua sasaran yang Meningkatkan kerjasama orang tua
lengkap tidak sesuai
akan di kunjungi karena sasaran untuk melaporkan segera ke
ketidakmampuan petugas Puskesmas atau Pustu/polindes
terdekat apabila terjadi KIPI

masing masing pustu sudah Membuat buku log penerimaan

tidak lengkap sesuai
memiliki buku ekspedisi pengiriman laporan
laporan tapi pemegang program
belum memilikinya

lengkap sesuai
No Kegiatan P1
Sumber Perencanaan RUK RPK
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi di posyandu (TERPADU)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
1
cakupan program tahun lalu, target
pemantauan kesehatan bayi dan balita (pengukuran yang diberikan Dinas Kesehatan,
2 pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian vit A Y Y
imunisasi dasar lengkap) juknis BOK

cakupan program tahun lalu, target

yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Sweeping dan DOFU (Drop Out Follow Up) pelayanan
imunisasi Y Y

3
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Surveilans KIPI Y Y

4
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi anak sekolah (BIAS)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
5
cakupan program tahun lalu, target
Sosialisasi BIAS
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
6
cakupan program tahun lalu, target
Bulan Imunisasi anak sekolah
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
7
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Validasi Data hasil cakupan Imunisasi Y Y

8
cakupan program tahun lalu, target
Distribusi vaksin
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
9
 Bulan : Februari
Evaluasi Indikator Manajemen Program Imunisasi
P2
Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK SIP lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung
Juknis, KAK Buku register,BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Komunikasi langsung
Juknis, KAK BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Buku Kuning/buku
Komunikasi langsung tidak
Juknis, KAK pencatatan imunisasi/ buku tidak lengkap
dengan darbin lengkap
register imunisasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Buku pencatatan stok vaksin lengkap
dengan darbin lengakp
m Imunisasi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian Ket RTL

lengkap sesuai

kegiatan sweping belum bisa

mencakup semua sasaran yang
akan di sweping karena
lengkap tidak sesuai
ketidakmampuan petugas dan
sebaran tempat tinggal penduduk
yang berjauhan
meningkatkan kesadaran
masyarakat akan pentingnya
imunisasi sehingga cakupan
imunisasi meningkat

kegiatan susveilans KIPI belum bisa

mencakup semua sasaran yang Meningkatkan kerjasama orang tua
lengkap tidak sesuai
akan di kunjungi karena sasaran untuk melaporkan segera ke
ketidakmampuan petugas Puskesmas atau Pustu/polindes
terdekat apabila terjadi KIPI

masing masing pustu sudah Membuat buku log penerimaan

tidak lengkap sesuai
memiliki buku ekspedisi pengiriman laporan
laporan tapi pemegang program
belum memilikinya

lengkap sesuai
No Kegiatan P1
Sumber Perencanaan RUK RPK
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi di posyandu (TERPADU)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
1
cakupan program tahun lalu, target
pemantauan kesehatan bayi dan balita (pengukuran yang diberikan Dinas Kesehatan,
2 pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian vit A Y Y
imunisasi dasar lengkap) juknis BOK

cakupan program tahun lalu, target

yang diberikan Dinas Kesehatan,
Sweeping dan DOFU (Drop Out Follow Up) pelayanan
juknis BOK
imunisasi Y Y

3
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Surveilans KIPI Y Y

4
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi anak sekolah (BIAS)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
5
cakupan program tahun lalu, target
Sosialisasi BIAS
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
6
cakupan program tahun lalu, target
Bulan Imunisasi anak sekolah
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
7
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Validasi Data hasil cakupan Imunisasi Y Y

8
cakupan program tahun lalu, target
Distribusi vaksin
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
9
 Bulan : Februari
Evaluasi Indikator Manajemen Program Imunisasi
P2
Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK SIP lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung
Juknis, KAK Buku register,BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Komunikasi langsung
Juknis, KAK BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Buku Kuning/buku
Komunikasi langsung tidak
Juknis, KAK pencatatan imunisasi/ buku tidak lengkap
dengan darbin lengkap
register imunisasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Buku pencatatan stok vaksin lengkap
dengan darbin lengakp
m Imunisasi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian Ket RTL

lengkap sesuai

dalam sekali jalan kegiatan sweping

meningkatkan kesadaran
baru bisa mengunjungi 2 sampai 3
masyarakat akan pentingnya
lengkap tidak sesuai sasaran karena sebaran lokasi
imunisasi sehingga cakupan
tempat tinggal penduduk yang
imunisasi meningkat
berjauhan

kegiatan susveilans KIPI belum bisa

mencakup semua sasaran yang Meningkatkan kerjasama orang tua
lengkap tidak sesuai
akan di kunjungi karena sasaran untuk melaporkan segera ke
ketidakmampuan petugas Puskesmas atau Pustu/polindes
terdekat apabila terjadi KIPI

masing masing pustu sudah Membuat buku log penerimaan

tidak lengkap sesuai
memiliki buku ekspedisi pengiriman laporan
laporan tapi pemegang program
belum memilikinya

lengkap sesuai
No Kegiatan P1
Sumber Perencanaan RUK RPK
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi di posyandu (TERPADU)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
1
cakupan program tahun lalu, target
pemantauan kesehatan bayi dan balita (pengukuran yang diberikan Dinas Kesehatan,
2 pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian vit A Y Y
imunisasi dasar lengkap) juknis BOK

cakupan program tahun lalu, target

yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Sweeping dan DOFU (Drop Out Follow Up) pelayanan
imunisasi Y Y

3
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Surveilans KIPI Y Y

4
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi anak sekolah (BIAS)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
5
cakupan program tahun lalu, target
Sosialisasi BIAS
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
6
cakupan program tahun lalu, target
Bulan Imunisasi anak sekolah
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
7
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Validasi Data hasil cakupan Imunisasi Y Y

8
cakupan program tahun lalu, target
Distribusi vaksin
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
9
 Bulan : Februari
Evaluasi Indikator Manajemen Program Imunisasi
P2
Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK SIP lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung
Juknis, KAK Buku register,BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Komunikasi langsung
Juknis, KAK BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Buku Kuning/buku
Komunikasi langsung tidak
Juknis, KAK pencatatan imunisasi/ buku tidak lengkap
dengan darbin lengkap
register imunisasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Buku pencatatan stok vaksin lengkap
dengan darbin lengakp
m Imunisasi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian Ket RTL

lengkap sesuai

kegiatan sweping belum bisa

mencakup semua sasaran yang
akan di sweping karena
lengkap tidak sesuai
ketidakmampuan petugas dan
sebaran tempat tinggal penduduk
yang berjauhan
meningkatkan kesadaran
masyarakat akan pentingnya
imunisasi sehingga cakupan
imunisasi meningkat

kegiatan susveilans KIPI belum bisa

mencakup semua sasaran yang Meningkatkan kerjasama orang tua
lengkap tidak sesuai
akan di kunjungi karena sasaran untuk melaporkan segera ke
ketidakmampuan petugas Puskesmas atau Pustu/polindes
terdekat apabila terjadi KIPI

masing masing pustu sudah Membuat buku log penerimaan

tidak lengkap sesuai
memiliki buku ekspedisi pengiriman laporan
laporan tapi pemegang program
belum memilikinya

lengkap sesuai
No Kegiatan P1
Sumber Perencanaan RUK RPK
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi di posyandu (TERPADU)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
1
cakupan program tahun lalu, target
pemantauan kesehatan bayi dan balita (pengukuran yang diberikan Dinas Kesehatan,
2 pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian vit A Y Y
imunisasi dasar lengkap) juknis BOK

cakupan program tahun lalu, target

yang diberikan Dinas Kesehatan,
Sweeping dan DOFU (Drop Out Follow Up) pelayanan juknis BOK
imunisasi
Y Y

3
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Surveilans KIPI Y Y

4
cakupan program tahun lalu, target
Pendataan sasaran imunisasi anak sekolah (BIAS)
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
5
cakupan program tahun lalu, target
Sosialisasi BIAS
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
6
cakupan program tahun lalu, target
Bulan Imunisasi anak sekolah
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y X
juknis BOK
7
cakupan program tahun lalu, target
yang diberikan Dinas Kesehatan,
juknis BOK
Validasi Data hasil cakupan Imunisasi Y Y

8
cakupan program tahun lalu, target
Distribusi vaksin
yang diberikan Dinas Kesehatan, Y Y
juknis BOK
9
 Bulan : Februari
Evaluasi Indikator Manajemen Program Imunisasi
P2
Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK SIP lengkap
dengan darbin lengkap

Komunikasi langsung
Juknis, KAK Buku register,BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Komunikasi langsung
Juknis, KAK BCP lengkap lengkap
dengan darbin

Komunikasi langsung Buku Kuning/buku tidak

Juknis, KAK pencatatan imunisasi/ buku tidak lengkap
dengan darbin lengkap
register imunisasi

Komunikasi langsung tidak

Juknis, KAK Buku pencatatan stok vaksin lengkap
dengan darbin lengakp
m Imunisasi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian Ket RTL

lengkap sesuai

kegiatan sweping belum bisa meningkatkan kesadaran

mencakup semua sasaran yang masyarakat akan pentingnya
lengkap tidak sesuai
akan di sweping karena imunisasi sehingga cakupan
ketidakmampuan petugas imunisasi meningkat

kegiatan susveilans KIPI belum bisa

mencakup semua sasaran yang Meningkatkan kerjasama orang tua
lengkap tidak sesuai
akan di kunjungi karena sasaran untuk melaporkan segera ke
ketidakmampuan petugas Puskesmas atau Pustu/polindes
terdekat apabila terjadi KIPI

masing masing pustu sudah Membuat buku log penerimaan

tidak lengkap sesuai
memiliki buku ekspedisi pengiriman laporan
laporan tapi pemegang program
belum memilikinya

lengkap sesuai
 Bulan : Juli
Evaluasi Indikator Manajemen Program Gizi
No P1 P2 P3
RUK RPK Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi
Kegiatan :
Gizi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian RTL
 Bulan : Agustus
Evaluasi Indikator Manajemen Program Gizi
No P1 P2 P3
RUK RPK Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi
Kegiatan :
Gizi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian RTL
 Bulan : September
Evaluasi Indikator Manajemen Program Gizi
No P1 P2 P3
RUK RPK Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi
Kegiatan :
m Gizi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian RTL
 Bulan : Oktober
Evaluasi Indikator Manajemen Program Gizi
No P1 P2 P3
RUK RPK Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi
Kegiatan :
Gizi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian RTL
 Bulan : November
Evaluasi Indikator Manajemen Program Gizi
No P1 P2 P3
RUK RPK Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi
Kegiatan :
darbin masing-masing sesuai jadwal
Gizi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian RTL
 Bulan : Desember
Evaluasi Indikator Manajemen Program Gizi
No P1 P2 P3
RUK RPK Bukti Komunikasi Panduan Kerja Form Pencatatan Verifikasi
Kegiatan :
Gizi
P3
Laporan Hasil Kesesuaian RTL
 Nama Tabel
Kegiatan

Sumber Perencanaan
P1
RUK
RPK

Bukti Komunikasi

P2
Panduan Kerja

Form

Pencatatan

Verifikasi

Laporan Hasil
P3
Kesesuaian

Ket

Evaluasi RTL Sebelumnya (periode pebruari & seterusnya

RTL (untuk bulan berikutnya)

isi dengan "T" untuk indikator penilaian yang belum sesuai dengan tuntutan masing-masing elemen (negasi "Y")
bisa diisi "NA"untuk indikator yang tidak tersedia/tidak terlaksana
 Petunjuk Pengisian
Diisi dengan nama kegiatan yang dilakukan pada bulan tersebut

Diisi dengan dasar perencanaan kegiatan : hasil SMD & MMD, hasil survey
kepuasan/identifikasi umpan balik sasaran, pennaggulangan keluhan, RTL bulan
lalu, instruksi dinkes (SPM), dsb.
isi dengan "Y" jika kegiatan tsb sudah dimasukkan dalam RUK
isi dengan "Y" jika kegiatan tsb sudah dimasukkan dalam RPK bulan tsb

isi dengan "Y" jika petugas sudah melakukan komunikasi terkait persiapan
pelaksanaan kegiatan di lapangan (baik dengan sasaran kegiatan maupun
petugas pemegang darbin); jika mengirim sms, surat atau email sertakan info
lengkap (waktu pengirim dan penerima)
isi dengan masing-masing dokumen panduan (KAK, Panduan, SPO) lengkap
dengan identitasnya (judul dan nomor)
isi dengan nama form yang digunakan untuk mencatat bukti (hasil) pelaksanaan
kegiatan
Isi dengan "Y" jika petugas sudah mencatat bukti / hasil pelaksanaan kegiatan
dalam form atau BCP

isi dengan "Y" jika petugas sudah melengkapi form / bcp dengan verifikasi (bisa
berupa TTD) dari pihak wakil sasaran (boleh warga, kader, kadus, kades, dsb.)
isi dengan "Y" jika petugas sudah mencetak laporan hasil dan menyerahkan
kepada PJ UKM dan Ka.Puskesmas (Ka.TU)
Isi dengan "Y" jika semua pelaksanaan kegiatan dan capaian sudah sesuai
dengan perencanaan
isi dengan keterangan indikator yang belum sesuai (bertanda "T") dalam kolom-
kolom penilaian sebelumnya, dengan detail
isi dengan hasil evaluasi efektifitas RTL yang sudah dikerjakan (untuk bulan
pebruari dan seterusnya)
isi dengan RTL yang lengkap dengan format 5W1H

an tuntutan masing-masing elemen (negasi "Y")