SURAT PERNYATAAN JUAL BELI SEPIHAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI
Kebangsaan/Agama : INDONESIA/ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP.KUKUN RT.011 RW.006 DESA.CIANTRA KEC.CIKARANG SELATAN KAB.BEKASI

Menyatakan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa saya telah membeli sebidang/sebagian tanah hal
milik adat Darat/Sawah, pada tahun 1996 seluas 384 M2 berdasarkan SPPT PBB Nomor. 32.18.041.007.003-0417.0 atas nama
ANDI yang terletak di blok/jalan KP.CIKORONJO, RT/RW: 001/006 Desa Kedungwaringin, Kecamatan Kedung Waringin,
Kabupaten Bekasi dari Sdr/Sdri ABDUL yang sampai saat ini tidak diketahui keberadaanya/yang saat ini telah meninggal dunia
tanpa bukti penerimaan baik kwitansi, segel maupun akta dari PPAT, dengan batas – batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : Tanah Sirod

Sebelah Timur : Tanah Eko
Sebelah Selatan : Tanah Kavling
Sebelah Barat : Tanah Iyah

Demikian pernytaan ini dibuat dalam keadaan sehat walafiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudia hari terdapat kekeliruan atau kesalahan atas pernyataan ini, kami bersedia
mempertanggung jawabkanya di muka pengadilan berdasarkan ketentuan yang berlaku tanpa melibatkan
pihak manapun juga.

BEKASI,

Yang membuat pernyataan

Materai

( ANDI )

Saksi-Saksi :

1. HERI CAHYADI ( ) Tercatat :

Ketua Rt. Register Nomor : 590//700/Agr
Kepala Desa Kedungwaringin
2. MUKSIN ( )
Ketua Rw.

TITA