DK.

RS-B

SURAT KETERANGAN DOKTER

KLAIM MENINGGAL DUNIA

Kepada Yth. Dokter yang merawat

Kami meminta kesediaan Dokter untuk mengisi Surat Keterangan Dokter ini
dengan benar, lengkap dan jelas, sesuai dengan data dan kondisi yang
sebenarnya. Atas kesedianya kami ucapkan terima kasih.

A. DATA PASIEN
Mengingat sumpah jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Pasien : ........................................................................................
Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada tanggal : ........................................................................................
Tempat meninggal : ........................................................................................

Kronologi sebelum pasien ditangani (mohon diisi berdasarkan informasi dari

keluarga ataupun pengantar pasien)
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

B. KETERANGAN SEBAB MENINGGAL

Sebab Meninggal (pilih salah satu)
1. ( ) Kecelakaan
A. Tanggal Kejadian : .........................................................................................
B. Tempat Kejadian : ..........................................................................................
C. Rincian Kejadian (mohon ditambahkan dengan informasi/kronologi sebelum
pasien ditangani) : ..........................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. ( ) Sakit (mohon dideskripsikan)
A. Diagnosa linis pasien saat : ........................................................................
Meninggalnya almarhum/ah
B. Komplikasi dari penyakit : ......................................................................
C. Keterangan lain sehubungan : .....................................................................
Dengan diagnosa pasien
 3. ( ) Lain-lain
3.1 ( ) yang berasal dari kebiasaan (narkotik, alkohol, dll)
3.2 ( ) yang berasal dari riwayat keluarga atau pekerjaan)
3.3 ( ) yang terjadi karena prcobaan pembunuhan/bunuh diri
(Mohon dijelaskan)...................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

C. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PASIEN (Bila Pasien Meninggal

karena disebabkan Penyakit)

1. Kapan pasien pertama mengetahui untuk penyakit (yang berkaitan dengan sebab
meninggal) Tanggal/Bulan/Tahun : .....................................................................
2. Kapan pasien pertama kali berobat untuk penyakit (yang berkaitan dengan sebab
meninggal) Tanggal/Bulan/Tahun : .....................................................................
3. Apakah yang bersangkutan merupakan pasien tetap di praktek dokter?
..............................................................................................................................
4. Pengobatan dilakukan secara ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
..............................................................................................................................
5. Jenis serta hasil pemeriksaan fisik, lab, rontgen, CT Scan, Hasil PA DL yang
dilakukan :..................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Perkiraan lamanya perjalanan penyakit sejak diderita sampai meninggal (internal
betwwen onseth and death), adalah : ........ Hari ........ Bulan ........Tahun
7. Mohon dapat memberikan pandangan/pendapat secara medis mengenai penyakit
yang di derita oleh yang bersangkutan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
8. Sepengetahuan kami, Dokter/Rumah Sakit yang pernah merujuk/mengobati
/merawat pasien untuk penyakit yang berkaitan dengan sebab meninggal
adalah : .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Nama Dokter / Rumah Sakit Alamat
............................................... ............................................................
............................................... ...........................................................

................................., ................20.....

Cap dokter/Rumah Sakit * Dokter yang merawat *

(*nama lengkap & no. SIP)